神經精神疾病診斷學/癡呆
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| 神經精神疾病診斷學 |
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癡呆是在智能已獲得相當發(fā)展之后，由于腦部病損引起的繼發(fā)性智能減退，可由各種器質性因素所致。年齡不滿18歲不診斷癡呆。
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病因
1.腦變性病:某些皮質、皮質下疾病可引起癡呆，常見病因有阿爾采木氏病，匹克氏病，Huntington’s病，Parkinson’s病，肝豆狀核變性，皮質-紋狀體-脊髓聯(lián)合變性等。
2.腦血管病:不同部位的腦血管疾病可引起癡呆，如多發(fā)梗塞性癡呆，頸動脈閉塞、皮層下動脈硬化性腦病，血栓性血管炎等。
3.代謝性疾病:一些代謝性疾病影響腦的功能，造成癡呆，如粘液水腫，甲狀旁腺功能亢進或減退，腎上腺皮質功能亢進，肝豆狀核變性，尿毒癥，慢性肝功能不全等。
4.顱內感染:顱內感染導致腦實質及腦功能改變，導致癡呆，如各種腦炎，神經梅毒，各種腦膜炎，庫魯病等。
5.顱內占位性病變:腫瘤、硬膜下血腫可致結構及腦功能改變，引起癡呆。
6.低氧和缺氧血癥:包括缺血性（心博驟停、嚴重貧血和出血），缺氧性（呼吸衰竭、哮喘、窒息、麻醉），淤滯性（心力衰竭、紅細胞過多）和組織中毒性等各類低（缺）氧血癥。
7.營養(yǎng)缺乏性腦病:硫胺缺乏性腦病，糙皮病，維生素B12及葉酸缺乏癥等。
8.中毒性疾病:常見于一氧化碳中毒，鉛、汞等中毒，有機物中毒等。
機理
癡呆與腦部器質性疾病有關，病變的部位不同，其臨床表現(xiàn)也有差異，但以額葉、顳葉、邊緣系統(tǒng)以及第三腦室等聯(lián)合纖維集聚的部位損害時容易發(fā)生智能減退。腦變性病可造成大腦萎縮，神經細胞減少、缺失、變性、壞死，有些神經細胞皺縮，星形膠質細胞特殊肥大，增殖與變性，有些神經細胞內神經原纖維纏結和顆粒空泡變性，其改變多以海馬、杏仁區(qū)、紋狀體部位較顯著，這些部位與記憶、情緒等有直接關系。某些軀體疾病可使電解質紊亂，酸堿平衡失調，中間代謝產物大量蓄積，腦血流障礙，還可使腦組織長期處于缺氧狀態(tài)，造成腦細胞變性、軟化、壞死或呈點狀出血，導致腦機能障礙。某些微生物毒素浸及腦細胞也可引起腦機能改變。維生素缺乏可引起腦細胞碳水化合物代謝障礙，腦外傷可使腦結構發(fā)生改變，腦部腫瘤可直接對腦組織刺激與破壞，腦外傷可使腦結構發(fā)生改變，腦部腫瘤可直接對腦組織刺激與破壞，還可對鄰近與遠處腦組織造成機能性壓迫與移位，也可引起腦血液與腦脊液循環(huán)障礙，使腦細胞變性、壞死等。某些中毒性疾病可使大腦皮質下灰質蒼白球等處產生軟化、壞死，導致大腦機能障礙，引起智能減退。某些疾病除引起上述改變外，尚可引起一些神經遞質的改變，造成兒茶酚胺、乙酰膽堿、γ-氨基丁酸及腦肽的減少，這些物質與記憶、情緒、思維、行為等均有直接關系，這些物質的減少，可出現(xiàn)情緒、思維、行為、記憶等方面的障礙，而出現(xiàn)癡呆。
臨床表現(xiàn)
近記憶缺損常是最早的臨床表現(xiàn)，主要是銘記功能受損，患者記不住定好的約會或任務，記不清近期發(fā)生過的事件。但患者對此有自知之明，并力求掩飾與彌補，往往采取一系列的輔助措施，例如不厭其詳?shù)貢嬗涗浕蛞环闯B(tài)地托人提醒等，從而減少或避免了記憶缺陷對工作、社會與生活等的不良影響，也從而掩蓋了作為癥狀表現(xiàn)的記憶減退。
癡呆的另一個早期癥狀是學習新知識、掌握新技能的能力下降，遇到不熟悉的作業(yè)時容易感到疲乏、沮喪與激怒。其抽象思維、概括、綜合分析和判斷能力進行性減退。記憶的全面受累及理解判斷的缺損可能引起妄想，這種妄想為時短暫、變化多端、不成系統(tǒng)，其內容通常是被盜、損失、疑病、被害或對配偶的嫉妒妄想。記憶和判斷的受損可出現(xiàn)定障礙，患者喪失時間、地點、人物甚至自身的辨認能力。故常晝夜不分，不識歸途或無目的漫游。
情緒方面，早期呈現(xiàn)情緒不穩(wěn)，在疾病演進中逐漸變性淡漠及遲鈍。有時情感失去控制能力，變得浮淺而多變。表現(xiàn)焦慮不安，憂郁消極，或無動于衷，或勃然大怒，易哭易笑，不能自制。高級情感活動，如羞恥感、道德感責任感和光榮感受累最早。
人格障礙有時可在疾病早期出現(xiàn)，患者變得缺乏活力，容易疲勞，對工作失去熱情，對往常愛好的活動失去了興趣，對人對事都顯得漫不經心，有時會開一些不合時宜的拙劣玩笑，對衣著及儀容也不如以前那樣注意，可變得不愛整潔，不修邊幅。有時會發(fā)生對年幼兒童的猥褻行為或暴露陰部等違反社會道德準則的行為。有人變得多疑、固執(zhí)與斤斤計較。
智能全面衰退至后期出現(xiàn)嚴重癡呆時，患者連日常生活也不能自理，飲食起居需人照顧，大小便失禁，失去語言對答能力，有的患者連自己的配偶、子女也不認得，對時間和地點的定向力更是幾乎完全喪失，經常發(fā)生出門走失的情況。最后患者死于感染、內臟疾病或衰竭。
診斷方法
首先確定是否癡呆，然后確定癡呆的病因。
1.認知功能測驗及智力測驗:癡呆篩選測驗有Folstein（1975）創(chuàng)用的簡易智力狀態(tài)檢驗（MMSE）、長谷川和夫（1974）創(chuàng)用的長谷川癡呆量表（HDS）、Pattie等（1979）創(chuàng)作的認知量表（CAS）等。這些測驗的共同特點是內容較簡單，能在較短時間內完成，一般都設成癡呆的劃界分，因此頗為實用。以MMSE為例，若得分〈15分這癡呆，15~24分為可能癡呆。韋氏成人智力測驗只有病前做過的患者尚可使用，否則難度較大。
2.全面了解病史:首先了解其發(fā)病年齡，癡呆者的年齡均相對偏大，再者了解其起病形式及病程，外傷及腦血管疾病等常為急性起病，其他原因引起者多為慢性起病。腦血管疾病引起的癡呆癥狀起伏，并可自動緩解，心臟病、甲狀腺功能低下及維生素缺乏癥狀引起的癡呆可隨軀體癥狀的緩解可減輕，老年性及其他變性引起的萎縮，其癡呆癥狀多持續(xù)進行，不斷惡化。
3.軀體檢驗；癡呆本身并無固定體征，但原發(fā)病?？沙霈F(xiàn)一定的體征。麻痹性癡呆患者可有瞳孔不整齊、兩則不等大，阿一羅瞳孔。老年性精神病患者多有角膜老年環(huán)、白發(fā)及皮膚皺紋。鉛中毒患者齒齦可見鉛線等。某些原發(fā)病常伴有一定的神經系統(tǒng)體征。
4.實驗室檢查:疑有器質性癡呆的患者應在選擇性作腰椎穿刺，血液生化檢驗，腦電圖，腦超聲波，同位素腦掃描，頭顱X線平片，氣腦造影，腦血管造影或CT等檢查。
參看
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