直腸內(nèi)套疊
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直腸內(nèi)套疊(intrarectal invaginate)是指在排便過程中近側(cè)直腸全層或單純黏膜層折入遠(yuǎn)側(cè)腸腔或肛管內(nèi)，不超過外緣者。又稱直腸內(nèi)脫垂、隱性直腸脫垂或不完全性直腸脫垂等。本病是出口性梗阻性便秘的常見類型之一。多發(fā)生在直腸遠(yuǎn)端，部分患者可累及直腸中段。由于直腸指檢，乙狀結(jié)腸鏡檢查及鋇劑灌腸時，套疊多已復(fù)位，故臨床診斷困難，只有通過排便動態(tài)造影才能明確本病診斷。
目錄 |
直腸內(nèi)套疊的病因
(一)發(fā)病原因
有人認(rèn)為直腸冗長是發(fā)病的必備條件。確切病因尚不清楚，多數(shù)作者認(rèn)為直腸內(nèi)脫垂是一明確的功能性直腸疾病，并將直腸內(nèi)脫垂視為直腸脫垂的前期，極可能發(fā)展為直腸脫垂。亦有人認(rèn)為本病的發(fā)生可能與直腸內(nèi)黏膜松弛，長期用力排便導(dǎo)致糞便將直腸黏膜向遠(yuǎn)端牽拉，形成黏膜的移位有關(guān)。張連陽等應(yīng)用經(jīng)腹手術(shù)治療直腸內(nèi)脫垂，發(fā)現(xiàn)此類患者常伴有子宮內(nèi)脫垂及后倒等盆底脫垂的病理改變。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.發(fā)病機(jī)制 其機(jī)制可能是：直腸下端內(nèi)的糞便引起便意，在該部分糞便排出的同時，直腸黏膜向下脫垂阻塞腸腔，使近端腸內(nèi)容物不能進(jìn)入直腸遠(yuǎn)端，愈用力阻塞愈明顯，便意愈重。但當(dāng)腹部放松后，黏膜回縮，腸腔開放，近端糞便進(jìn)入遠(yuǎn)端直腸，故可再次解出少量糞便。直腸指診提示直腸腔內(nèi)黏膜松弛，并且黏膜堆積，手指被黏膜包裹，腸腔變小。排糞造影可見典型的黏膜脫垂呈杯口狀的影像。
2.分類 根據(jù)套疊的鞘部以及套入部累及的范圍，直腸內(nèi)套疊可分為直腸黏膜脫垂和全層直腸套疊2類。
直腸內(nèi)套疊的癥狀
在各類型的出口處梗阻型便秘患者中，男性以直腸內(nèi)套疊發(fā)病較多。其癥狀為直腸排空困難、排便不凈及肛門阻塞感，但用力越大，阻塞感越重;患者常將手指或栓劑插入肛門幫助糞便排出。其原因為插入肛門的手指或栓劑將下垂的直腸黏膜推回復(fù)位，解除了梗阻的原因。之久，患者由不自覺到自覺地采這種方法幫助大便。有些患者在排便時有下腹部或骶部疼痛，偶有血便或黏液便。部分患者伴有精神癥狀，多為憂郁或焦慮。
當(dāng)患者主訴直腸內(nèi)有阻塞感、排便不全、便次多，每次糞量少時應(yīng)考慮患本病的可能，診斷靠下列檢查：①直腸指檢可發(fā)現(xiàn)直腸下端黏膜松弛或腸腔內(nèi)黏膜堆積。②乙狀結(jié)腸鏡檢查雖不能發(fā)現(xiàn)內(nèi)套疊，因插入腸鏡時已將套疊復(fù)位，但在內(nèi)套疊處常可見潰瘍、糜爛、黏膜紅斑或水腫，常易誤診為直腸炎癥性疾病。③排便動態(tài)造影是有價值的檢查方法，可明確本病診斷。典型的表現(xiàn)是直腸側(cè)位片可見黏膜脫垂呈漏斗狀影像，部分患者有骶骨直腸分離現(xiàn)象：有人認(rèn)為，直腸內(nèi)套疊與會陰下降綜合征的癥狀及臨床表現(xiàn)類似。會陰下降時，由于排便時過度摒氣，可致直腸前壁黏膜脫垂，因此可能兩者是一種疾病。僅在不同發(fā)展階段有不同表現(xiàn)。
直腸內(nèi)套疊的診斷
直腸內(nèi)套疊的檢查化驗
1.直腸鏡檢 可見直腸前壁黏膜過多，用力排便動作時，可見嵌入鏡腔或出現(xiàn)于齒狀線下方，50%患者可見黏膜水腫、質(zhì)脆、充血，或有潰瘍、息肉樣等病變。
2.排糞造影 是診斷直腸內(nèi)脫垂的主要方法。其影像特征有：①直腸內(nèi)黏膜套疊：在排便過程中肛緣上6～8cm處直腸前后壁出現(xiàn)折疊，并逐漸向肛管下降，最后直腸下段變成漏斗狀的鞘部，厚約3mm的環(huán)形套疊 ;②直腸內(nèi)全層套疊：環(huán)形套疊環(huán)的厚度>5mm。
排糞造影可以確定直腸內(nèi)治脫垂、直腸脫垂的起始部位，有助于判斷直腸排空情況。通過測定骶直間距、骶骨或骶尾骨曲率、排便過程中有無直骶分離等，可判斷直腸的固定程度，Berman認(rèn)為直骶分離是經(jīng)腹手術(shù)的指征之一。
4.肛管直腸測壓 有助于了解肛門括約肌等的功能，張連陽等對直腸脫垂患者行肛管測壓的結(jié)果表明其存在肛管壓力的降低，其中直腸黏膜脫垂有肛管靜息壓降低，而全層直腸套疊則存在肛管靜息壓和咳嗽壓的降低。
5.結(jié)腸傳輸試驗 排除結(jié)腸慢傳輸型便秘。
6.盆底肌電圖。
直腸內(nèi)套疊的鑒別診斷
當(dāng)內(nèi)套疊處有潰瘍、糜爛、黏膜紅斑或水腫時，應(yīng)注意與直腸炎癥性疾病相鑒別。
直腸內(nèi)套疊的西醫(yī)治療
(一)治療
先行保守治療，如指導(dǎo)飲食、多飲水、多吃纖維素性食物，養(yǎng)成定時排糞習(xí)慣，必要時可輔以栓劑或灌腸，部分患者可以治愈。經(jīng)一段時間保守治療無效者，可考慮手術(shù)治療。
1.經(jīng)直腸行遠(yuǎn)端直腸黏膜縱行縫疊加硬化劑注射固定術(shù) 患者取截石位，在遠(yuǎn)端直腸后壁及兩側(cè)壁分別用腸線縱行連續(xù)縫合松弛的直腸黏膜3行，縫合高度可參考排糞造影顯示的黏膜脫垂情況，一般縫合7～9cm即可。3行縫線之間的黏膜下層可注射硬化劑，以加強(qiáng)固定效果，若使用4%明礬溶液，注射總量為20ml。輕癥患者亦可行單排縫合固定術(shù)。
2.膠圈套扎術(shù) 在齒線上方黏膜脫垂處做3行膠圈套扎，每行1～3處，最多套扎9處，以去除部分松弛的黏膜。必要時可在套扎部位黏膜下層加注硬化劑。
3.經(jīng)腹直腸固定術(shù) 對于嚴(yán)重內(nèi)套疊患者，尤其是高位直腸黏膜松弛套疊者，經(jīng)直腸手術(shù)難以達(dá)到滿意療效，可按Ripstein術(shù)行經(jīng)腹直腸固定術(shù)，對有骶骨直腸分離者尤為適宜。
4.Delorme手術(shù) 本手術(shù)除能完全環(huán)行切除直腸內(nèi)脫垂的黏膜(4～10cm)，還可同時修補(bǔ)直腸前突及切除內(nèi)痔，只要病例選擇恰當(dāng)，又無結(jié)腸慢傳輸型便秘、乙狀結(jié)腸疝、乙狀結(jié)腸套疊、肛提肌綜合征及腸激惹綜合征等疾病，手術(shù)時細(xì)致操作，效果良好，特別適合長型內(nèi)套疊(4～6cm)。但本手術(shù)不適用于合并腹瀉及外脫垂者。Berman認(rèn)為內(nèi)套疊合并便秘者不宜采用Ripstein手術(shù)，因會加重便秘。
直腸內(nèi)套疊常合并有其他出口處梗阻或慢傳輸型便秘，單獨直腸內(nèi)套疊少見，因此術(shù)前一定要作排糞造影及結(jié)腸傳輸試驗，以除外其他便秘原因。Roe報告2例直腸內(nèi)套疊行直腸固定失敗，后證實合并有慢傳輸型便秘，再行結(jié)腸切除術(shù)而痊愈。
(二)預(yù)后
參看
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