爆裂性眼眶骨折
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爆裂性眼眶骨折(blowout fracture of the orbit)，是指在眼眶前面遭受暴力，使眶壓增高，引起眶內(nèi)下壁向外爆裂而成的特殊類型骨折。
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爆裂性眼眶骨折的病因
(一)發(fā)病原因
病因幾乎均由外界暴力引起。
(二)發(fā)病機(jī)制
爆裂性眼眶骨折形成的機(jī)制，一般認(rèn)為與眶內(nèi)流體壓力突然增高有關(guān)。Converse和Smith等提出：當(dāng)致傷物直徑大于5.0cm時(shí)(即大于眶徑)，致傷力作用于眼眶軟組織可以使眶內(nèi)流體壓力突然增高，憑借液壓傳導(dǎo)，波及眶骨，使眶壁最薄弱處發(fā)生骨折，眶內(nèi)側(cè)壁(0.2～0.4mm)和底壁(0.5～1.0mm)最薄，因此是爆裂性眼眶骨折的好發(fā)部位。并使眶內(nèi)軟組織嵌頓于骨折處或陷入鼻竇腔。眼球周圍有脂肪保護(hù)，一般不會(huì)發(fā)生眼球破裂。Smith等進(jìn)行尸體損傷性試驗(yàn)證實(shí)了這種骨折發(fā)生機(jī)制，并把這種單純眼眶壁骨折而不合并眶緣凹陷性骨折者稱為液壓性骨折(hydraulic fracture)。
另外一種認(rèn)為與外力直接作用于眶緣有關(guān)。Fujino等提出，致傷力作用眶下緣，將骨質(zhì)眶底和骨膜推向后方，導(dǎo)致眶底線狀骨折和骨膜撕裂，軟組織被擠入上頜竇。當(dāng)致傷力停止時(shí)，骨折眶底迅速?gòu)?fù)位。而軟組織恢復(fù)較慢，所以常被嵌于骨折處。如果外界來(lái)的致傷力大，在眶底發(fā)生線狀骨折后，使骨折線前方骨片的后緣把骨折線后方骨片的前緣繼續(xù)向后推壓，造成重疊性多塊骨折片。這種骨折在致傷力作用消失后，骨折仍不能復(fù)位?？梢鹂魞?nèi)和眶周組織水腫，眶內(nèi)流體壓力增高，擠壓眶內(nèi)容物，在和重力的雙重作用下，眶內(nèi)軟組織被擠入骨折區(qū)，甚至陷入上頜竇發(fā)生嵌頓，如圖1所示。
通過(guò)動(dòng)物模型的建立研究眼眶骨折眼球內(nèi)陷發(fā)生機(jī)制，結(jié)果表明眼球內(nèi)陷的原因有以下4點(diǎn)：
1.眶底和眶內(nèi)壁裂開、外移，骨性眶腔容積擴(kuò)大，是眼球內(nèi)陷的主要原因。
2.骨壁破裂，眶內(nèi)軟組織疝入上頜竇和篩竇內(nèi)，眶內(nèi)軟組織容量減少。
3.肌錐內(nèi)脂肪和組織萎縮。
爆裂性眼眶骨折的癥狀
1.眼瞼及眼眶周圍軟組織腫脹和瘀血 可在傷后幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，上、下瞼呈青紫色，可伴有捻發(fā)音。
2.眼球運(yùn)動(dòng)受限 主要為上轉(zhuǎn)受限，約占77%，牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性者占28%。眼球運(yùn)動(dòng)受限的原因?yàn)椋孩?a href="/w/%E7%9C%BC%E5%A4%96%E8%82%8C" title="眼外肌">眼外肌嵌頓;②眼鈍性傷后，致該部脂肪組織水腫，常伴靜脈破裂出血，使纖維結(jié)締組織變得緊張，而引起眼球隨意和強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)障礙。根據(jù)眼球運(yùn)動(dòng)上、下轉(zhuǎn)受限的程度判斷骨折的部位，在以上轉(zhuǎn)受限為主者，骨折部位是從眶下溝向鼻側(cè)前方走向的線狀骨折，多半是在較淺部位的骨折;在以下轉(zhuǎn)受限為主者，骨折是自眶下溝向鼻側(cè)后方走行的線狀骨折，且比較靠后的骨折;在上、下轉(zhuǎn)均受限者，骨折部位是以眶下溝為中心的大的骨折。有人根據(jù)CT掃描眶壁骨折與眼球運(yùn)動(dòng)障礙的關(guān)系研究結(jié)果為：眼球垂直方向運(yùn)動(dòng)障礙最多，占58.86%，由眶上壁和(或)眶下壁骨折引起，其中下壁占95.15%，多為中后段骨折;眶內(nèi)組織脫出嚴(yán)重，水平方向運(yùn)動(dòng)障礙占20%，由眶內(nèi)壁或(和)眶外壁骨折引起，其中內(nèi)壁占77.14%。但眶內(nèi)組織脫出較輕，骨折范圍大;混合方向運(yùn)動(dòng)障礙(如外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下等)占17.14%，主要見于內(nèi)、下壁同時(shí)骨折;眼球固定占4%，見于眶尖綜合征，多伴顱腦外傷。
3.早期或晚期發(fā)生眼球內(nèi)陷 平均內(nèi)陷4.6mm，約占23%。原因?yàn)椋孩倏艄桥c骨膜破裂，眶內(nèi)脂肪組織經(jīng)骨折孔脫入上頜竇或篩竇中;②眶容積增大;③眶內(nèi)血腫壓迫，炎性病變使眶內(nèi)脂肪發(fā)生壞死;④眼外肌嵌頓于骨折縫中，日久眼肌縮短，呈纖維化，使眼球固定于后退位。眼球內(nèi)陷常伴有假性上瞼下垂、瞼板上陷窩加深及瞼裂橫徑縮短等征象。
4.傷后發(fā)生垂直性復(fù)視 可于腫脹消退后數(shù)天出現(xiàn)，向上或向下方注視時(shí)復(fù)像距離增加，因下直肌、下斜肌或其筋膜嵌頓于骨折處;或眼外肌附近的脂肪和纖維組織水腫或出血而眼球運(yùn)動(dòng)障礙所致。也可由于眼眶變形致眼外肌失去平衡、損傷眼外肌或支配眼外肌的神經(jīng)而引起復(fù)視。有此種復(fù)視癥狀者約占70%。
5.眶下神經(jīng)分布的皮膚感覺(jué)減退 約占23%，是因眶下溝(管)骨折致眶下神經(jīng)損傷所致。
6.眼球外組織嵌頓 約占53%，主要為下直肌和(或)下斜肌或周圍組織嵌入骨折處。
7.第一眼位下斜 當(dāng)向上注視時(shí)更明顯。
8.有時(shí)可出現(xiàn)眼眶氣腫(占12%)及球后出血(占2%)。
9.眶下區(qū)皮膚及齒齦的知覺(jué)減退或感覺(jué)異常 多是由于眶底中部骨折而損傷眶下神經(jīng)所致。
應(yīng)根據(jù)患者的主訴，分析受傷情況，進(jìn)行詳細(xì)檢查。如果患者在清醒狀態(tài)，常主訴復(fù)視，尤其向上或向下注視時(shí)明顯，也可因傷后眼瞼腫脹、眼球內(nèi)陷或合并嚴(yán)重的眼球挫傷、視功能下降明顯而無(wú)復(fù)視。應(yīng)待水腫消失后，檢查雙眼眼球運(yùn)動(dòng)受限，再用牽拉試驗(yàn)判斷是組織嵌頓抑或麻痹。牽拉試驗(yàn)應(yīng)做垂直和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng);或用2個(gè)有齒鑷分別夾持角膜外緣處做提拉眼球試驗(yàn)以及陷入試驗(yàn)。若牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，多因眼外肌或眶內(nèi)組織嵌頓所致;若運(yùn)動(dòng)不受限，牽拉試驗(yàn)陰性，多因損傷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)或眼眶出血、水腫所致。檢查時(shí)可通過(guò)此試驗(yàn)判斷眼球運(yùn)動(dòng)受限的程度，也可預(yù)測(cè)眼球內(nèi)陷矯正術(shù)的效果，最理想、最準(zhǔn)確的檢查即是X線拍片和CT掃描片。CT掃描可采用眼眶軸位及冠狀位，掃描層厚為5.0mm或2.0mm，層間距為5.0mm或2.0mm，采用骨窗及軟組織窗觀察，再結(jié)合臨床特點(diǎn)不難做出診斷。
爆裂性眼眶骨折的診斷
爆裂性眼眶骨折的檢查化驗(yàn)
單純的爆裂性眼眶骨折無(wú)需特殊實(shí)驗(yàn)室檢查。伴有全身其他部位損傷時(shí)可以進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查。
X射線及CT檢查所見是診斷爆裂性眼眶骨折的重要方法。90%以上的眼眶骨折可用X射線及CT檢查得到確診。根據(jù)眼眶X射線平片和CT掃描照片，結(jié)合上述臨床特征，可以確定眶底骨折的部位、形態(tài)、范圍、有無(wú)眶內(nèi)容物脫出，以及是否合并眶內(nèi)、外、上壁骨折。必要時(shí)可在眶底部注入陽(yáng)性對(duì)比劑以顯示骨折破壞區(qū)。在典型病例的X射線和CT照片上可以看到上頜竇頂部變形、眶底下沉、眶內(nèi)軟組織陷入上頜竇的陰影和鼻竇內(nèi)碎骨片陰影。CT冠狀掃描可將下直肌與眶底的關(guān)系分為3型：①游離型：肌束未貼附骨壁;②鉤掛型：腫脹的肌肉部分位移，與骨折區(qū)貼附;③脫陷型：腫脹的下直肌束夾在碎骨之間。 CT檢查還可將爆裂性骨折分為眶底型、淚滴型、隅角型和復(fù)合型4型。
爆裂性眼眶骨折的并發(fā)癥
爆裂性眼眶骨折可合并眼球挫傷，如角、鞏膜裂傷、前房積血、瞳孔運(yùn)動(dòng)障礙、外傷性虹膜睫狀體炎、虹膜根部斷離、外傷性白內(nèi)障、晶狀體脫位、玻璃體積血、視網(wǎng)膜振蕩、視網(wǎng)膜前出血、鋸齒緣斷離、視網(wǎng)膜脫離及視神經(jīng)損傷、外傷性青光眼等。所以接診爆裂性眼眶骨折患者時(shí)，應(yīng)進(jìn)行眼部的全面檢查。
爆裂性眼眶骨折的預(yù)防和治療方法
預(yù)防：目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述。
爆裂性眼眶骨折的中醫(yī)治療
根據(jù)辨證施治原則進(jìn)行處理。熱毒盛者應(yīng)清熱解毒，方用五葉清毒飲合黃連解毒湯證實(shí)虛寒者宜補(bǔ)虛散寒，方用陽(yáng)和湯;陰虛內(nèi)熱者宜滋熱清熱，方用清骨散，氣血雙虧者宜補(bǔ)氣養(yǎng)血，方用八珍湯。
爆裂性眼眶骨折的西醫(yī)治療
1.非手術(shù)治療
(1)非手術(shù)治療的指征：①牽拉試驗(yàn)陰性。②無(wú)眼球內(nèi)陷。③X線片和CT片示骨折未破壞眼眶結(jié)構(gòu)。這3項(xiàng)中有任何1項(xiàng)，患者即可以不需手術(shù)。④如果眶底骨折合并有眼球穿透?jìng)?/a>、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈栓塞和累及黃斑的外傷視網(wǎng)膜脫離等，均不宜行早期眼眶手術(shù)，應(yīng)在處理眼球本身的外傷后4～6個(gè)月再進(jìn)行眼眶手術(shù)。
(2)藥物治療：應(yīng)用抗生素防止感染，給予止血藥物，如對(duì)羧基芐胺(PAMBA)0.1～0.3g加入25%～50%葡萄糖水中靜脈注射，應(yīng)用三七片、云南白藥等?？诜?a href="/w/%E6%B3%BC%E5%B0%BC%E6%9D%BE" title="潑尼松">潑尼松30mg/d，促進(jìn)水腫消退。
(3)眼球轉(zhuǎn)動(dòng)訓(xùn)練：轉(zhuǎn)動(dòng)訓(xùn)練的目的是使嵌頓的眼外肌和軟組織逐步脫離骨折孔，一般在局部水腫消退1周后開始。方法有如下2種：
①?gòu)?qiáng)迫眼球轉(zhuǎn)動(dòng)訓(xùn)練：即在眼球表現(xiàn)麻醉下，用有齒鑷夾住角膜上緣處做上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)強(qiáng)迫轉(zhuǎn)動(dòng)，隔天1次，每次min左右。
②自動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)眼球訓(xùn)練：即讓患者每日用力向上注視和外展各數(shù)十次?？墒共糠只颊叩玫交謴?fù)。
2.手術(shù)治療
(1)手術(shù)的目的：松解嵌頓的軟組織，恢復(fù)眼球運(yùn)動(dòng)功能，矯正復(fù)視，使陷入上頜竇的軟組織復(fù)位。修復(fù)眶底骨質(zhì)缺損處，恢復(fù)眶腔大小和形狀，改善眼外肌不平衡和眼球內(nèi)陷狀態(tài)。
(2)手術(shù)指征：牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和復(fù)視、X線或CT檢查陽(yáng)性的眼球內(nèi)陷者，其眶底骨折處確定有下直肌、下斜肌及周圍組織的嵌入。
(3)手術(shù)時(shí)間：外傷后3周內(nèi)手術(shù)，屬早期手術(shù)，在此期間，雖有纖維組織和骨質(zhì)增生，但尚不能固定骨折片。外傷后4～6個(gè)月進(jìn)行手術(shù)，屬晚期手術(shù)，此時(shí)殘留癥狀較輕而穩(wěn)定，骨折區(qū)形成纖維結(jié)締組織層，可作植入物的基底。同時(shí)可對(duì)上瞼下垂、瞼裂變窄、眼球內(nèi)陷行美容和功能矯正或行眼外肌手術(shù)矯正復(fù)視。
(4)手術(shù)順序：首先解決眼球內(nèi)陷，植入生物材料重建正常眼眶容積。然后再進(jìn)行以解決復(fù)視和眼球運(yùn)動(dòng)障礙為目的眼外肌手術(shù)。二次手術(shù)應(yīng)分開進(jìn)行。
(5)手術(shù)方法：
①眶路沿下瞼皮膚皺褶處做切口：也可經(jīng)結(jié)膜做切口或直接由內(nèi)眥切口(用于單純眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折的修復(fù))。
②竇路采用Caldwell-Lue術(shù)：由犬齒窩進(jìn)入上頜竇，達(dá)其頂壁，整復(fù)移位骨片后，用凡士林紗條填塞以支持復(fù)位的骨折片，7～10天去除填塞物。
③眶竇聯(lián)合路：用上述2種手術(shù)進(jìn)路暴露骨折部位，拔出被嵌頓的軟組織后再做牽拉試驗(yàn)，直至眼球運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常。然后用咬骨鉗取出碎骨，清理骨折區(qū)。根據(jù)情況選用不同大小和厚薄的骨瓣或無(wú)機(jī)置入物重建眶底。為防止置入物脫出，可在其前端做一舌狀瓣插在眶底缺損部前緣下方，最后縫合骨膜。
修復(fù)眶底所用的植入物有自體髂骨、肋骨、鼻中隔軟骨、耳屏軟骨和人工合成材料，如聚乙烯、甲基丙烯酸甲脂、硅橡膠、聚四氟乙烯、羥基磷灰石等，也有用不銹鋼、鉭和合金者。
(6)對(duì)限制性斜視和復(fù)視的手術(shù)治療：重點(diǎn)為受累眼外肌的后退，以減輕限制性牽拉的作用;必要時(shí)做對(duì)側(cè)眼配偶肌的減弱，以縮小復(fù)視范圍。手術(shù)目的為消除正前方和下方視野不可克服的復(fù)視，消除功能視野內(nèi)的代償頭位。
預(yù)后:預(yù)后與眼球挫傷程度有關(guān)。
爆裂性眼眶骨折的護(hù)理
眼眶雖僅占人體前表面積的2%，但眼眶外傷在所有頭部外傷中占的比例卻很高Greenwald等統(tǒng)計(jì)了1年間收治的471名眼外傷患者，其中眼眶骨折34人，占7%在車禍事故引起的全身傷中，眼眶傷就占9.8%，可見這種骨折并不少見只是在臨床上常被誤診和漏診，文獻(xiàn)中報(bào)道的并不多。隨著診療技術(shù)的提高此種骨折已被充分認(rèn)識(shí)并得到恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>
爆裂性眼眶骨折吃什么好？
眶底骨折病人除了在最初一些日子里可能伴有輕微的全身癥狀外，其余時(shí)間里大多沒(méi)有全身癥狀，所以和一般健康人的日常飲食相仿，選用多品種、富有各種營(yíng)養(yǎng)的飲食就可以了。要注意使食物易于消化和吸收，慎用對(duì)呼吸道和消化道有不良刺激的辛辣品(辣椒、生蔥、芥末、胡椒)等。在全身癥狀明顯的時(shí)候，應(yīng)給予介于正常飲食和半流質(zhì)飲食之間所謂軟飯菜，供給的食物必須少含渣滓，便于咀嚼和消化，烹調(diào)時(shí)須切碎煮軟，不宜油煎、油炸。 以上是眶底骨折病人的一般飲食原則。為了更快更好地促進(jìn)眶底骨折愈合，眶底骨折病人還應(yīng)根據(jù)愈合的早、中、晚三個(gè)階段，根據(jù)病情的發(fā)展，配以不同的食物，以促進(jìn)血腫吸收或骨痂生成。
早期(1-2周)
受傷部位瘀血腫脹，經(jīng)絡(luò)不通，氣血阻滯，此期治療以活血化瘀，行氣消散為主。中醫(yī)認(rèn)為，“瘀不去則骨不能生”、“瘀去新骨生”?？梢姡?a href="/w/%E6%B6%88%E8%82%BF%E6%95%A3" title="消腫散">消腫散瘀為眶底骨折愈合之首要。飲食配合原則上以清淡為主，如蔬菜、蛋類、豆制品、水果、魚湯、瘦肉等，忌食酸辣、燥熱、油膩，尤不可過(guò)早施以肥膩滋補(bǔ)之品，如骨頭湯、肥雞、燉水魚等，否則瘀血積滯，難以消散，必致拖延病程，使骨痂生長(zhǎng)遲緩，影響日后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。在此階段，食療可用三七10克，當(dāng)歸10克，肉鴿1只，共燉熟爛，湯肉并進(jìn)，每日1次，連續(xù)7-10天。
中期(2-4周)
瘀腫大部分吸收，此期治療以和營(yíng)止痛、祛瘀生新、接骨續(xù)筋為主。飲食上由清淡轉(zhuǎn)為適當(dāng)?shù)母郀I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，以滿足骨痂生長(zhǎng)的需要，可在初期的食譜上加以骨頭湯、田七煲雞、動(dòng)物肝臟之類，以補(bǔ)給更多的維生素A、D，鈣及蛋白質(zhì)。食療可用當(dāng)歸10克，骨碎補(bǔ)15克，續(xù)斷10克，新鮮豬排或牛排骨250克，燉煮1小時(shí)以上，湯肉共進(jìn)，連用2周。
后期(5周以上)
受傷5周以后，眶底骨折部瘀腫基本吸收，已經(jīng)開始有骨痂生長(zhǎng)，此為眶底骨折后期。治療宜補(bǔ)，通過(guò)補(bǔ)益肝腎、氣血，以促進(jìn)更牢固的骨痂生成，以及舒筋活絡(luò)，使眶底骨折部的鄰近關(guān)節(jié)能自由靈活運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)往日的功能。飲食上可以解除禁忌，食譜可再配以老母雞湯、豬骨湯、羊骨湯、鹿筋湯、燉水魚等，能飲酒者可選用杜仲骨碎補(bǔ)酒、雞血藤酒、虎骨木瓜酒等。食療可用枸杞子10克，骨碎補(bǔ)15克，續(xù)斷10克，苡米50克。將骨碎補(bǔ)與續(xù)斷先煎去渣，再入余2味煮粥進(jìn)食。每日1次，7天為1療程。每1療程間隔3-5天，可用3-4個(gè)療程。
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