家庭診療/心肌梗死
| 醫(yī)學(xué)電子書 >> 《默克家庭診療手冊》 >> 心血管疾病 >> 冠狀動脈疾病 >> 心肌梗死 |
| 默克家庭診療手冊 |
|
|
心肌梗死是一種急癥。它是由于供給某部分心臟的血液突然急劇減少或完全中斷，導(dǎo)致心肌因缺血而壞死。
目錄 |
病因
當(dāng)冠狀動脈阻塞嚴(yán)重地減少或完全中斷流向心臟某一區(qū)域的血流時，將會發(fā)生心肌梗死。如果心肌血供完全阻斷或明顯減少持續(xù)超過數(shù)分鐘，則心肌組織將發(fā)生壞死。
心肌梗死發(fā)生后心臟的泵血功能直接與損傷組織(梗死組織)的范圍和部位有關(guān)。由于每一支冠狀動脈各自供應(yīng)特定的心臟區(qū)域，因此心肌損傷的部位取決于哪一支血管發(fā)生梗阻。如果一半以上的心肌組織損傷，將不能維持心臟功能，發(fā)生嚴(yán)重的障礙和死亡。有時甚至心肌組織損傷范圍并不廣泛，但由于泵功能的下降，不能泵出足夠的血液，導(dǎo)致心衰或休克。損傷的心臟逐漸增大來部分代償心臟泵功能下降(增大的心臟收縮更有力)。心臟增大也反映了心肌本身的損傷。心肌梗死發(fā)生后心臟長大者的預(yù)后比心臟正常者差。
血栓是冠狀動脈阻塞最常見的原因。通常，由于粥樣斑塊存在已有冠狀動脈部分狹窄。粥樣斑塊發(fā)生破裂或撕傷，加重阻塞。同時破裂的粥樣斑塊也促進了血栓形成。粥樣斑塊破裂不僅限制了血液在動脈內(nèi)流動，而且引起血小板粘附集聚，進一步促使血栓形成。
引起心肌梗死的一個少見的原因是來自于心臟本身的血栓的栓塞。有時血栓在心臟內(nèi)形成，碎裂下來的小血塊隨血液流到冠狀動脈導(dǎo)致冠狀動脈阻塞。另一個少見的原因是冠狀動脈痙攣引起的冠脈血流阻斷。痙攣可以由于藥物(如可卡因等)或吸煙引起，但有時原因不明。
癥狀
大約2/3的患者在心肌梗死發(fā)生前數(shù)日內(nèi)有間歇性胸痛、氣促和乏力等癥狀。甚至于在體力活動越來越少的情況下，胸痛發(fā)作的頻率仍然增加。這種不穩(wěn)定型心絞痛最終發(fā)展成為心肌梗死。通常最常見的癥狀是胸部中份發(fā)生的疼痛，這種疼痛可以向背部、下頜或左肩部擴散或放射；較少見的情況下疼痛向右肩放射。疼痛可以在上述一個或多個部位發(fā)生，并不總是發(fā)生在胸部。心肌梗死時的胸痛與心絞痛相似，但通常疼痛更為劇烈、持續(xù)時間更長且不能被休息或服用硝酸甘油所緩解。少見的情況，疼痛發(fā)生在腹部，常與消化系統(tǒng)疾病相混淆。
其他的癥狀包括暈厥以及心悸。不規(guī)則心跳(心律失常)可以嚴(yán)重干擾心臟泵血能力，甚至心臟停止有效的泵血(心搏停止)，導(dǎo)致病人意識喪失和死亡。
心肌梗死時，患者變得煩躁、多汗、焦慮以及瀕臨死亡的感覺。嘴唇、手和腳的顏色可以輕度變藍。老年人可能出現(xiàn)定向障礙。
大約1/5的心肌梗死患者只有輕微的癥狀甚至沒有癥狀。這種隱匿性心肌梗死只有在常規(guī)心電圖檢查時才能被發(fā)現(xiàn)。
心肌梗死的并發(fā)癥
心肌梗死患者可能發(fā)生下列并發(fā)癥：
心肌破裂、血栓、心律失常、心衰、休克、或心包炎
心肌破裂：由于損害的心肌變得薄弱，有時在心臟泵血作用的壓力下會發(fā)生破裂。在心肌梗死期間或以后心臟有兩部分特別薄弱：心肌壁和控制心臟二尖瓣開閉的心肌。如果這些心肌發(fā)生破裂，相應(yīng)的瓣膜失去正常功能，導(dǎo)致突發(fā)的、嚴(yán)重的心力衰竭。
心肌破裂可發(fā)生在室間隔或游離壁心肌。間隔的破裂有時可以行外科修補術(shù)，而游離壁的破裂總是導(dǎo)致病人迅速死亡。
更常見的是，梗死后的心肌組織盡管沒有破裂，它們亦不能正常地舒縮。損害的心肌組織被僵硬的纖維化瘢痕組織代替，只能有很小的收縮或根本沒有收縮。有時，心臟收縮時，部分心肌出現(xiàn)擴張或膨脹。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶制劑可減少該異常區(qū)域擴展。
損傷的心肌可在心肌壁上形成一薄薄的膨脹瘤(室壁瘤)。從心電圖異常可懷疑其存在，但需作超聲心動圖確診。這些室壁瘤不會破裂，但其存在能導(dǎo)致心律失常并降低心臟的泵血能力。由于室壁瘤內(nèi)血液流動更緩慢，因而在心室腔內(nèi)更易形成血栓。
血栓：20%～60%的心肌梗死患者心臟內(nèi)有血栓形成。其中約5%患者，血栓碎裂，經(jīng)動脈系統(tǒng)流向全身小動脈，導(dǎo)致腦部小動脈阻塞(腦卒中)或其他器官阻塞。超聲心動圖可檢出心臟內(nèi)血栓，了解是否存在易患因素。常用抗凝劑如肝素和華法林來防止血栓形成。這類藥物常在心肌梗死后持續(xù)服用3～6個月。
診斷
任何時候，35歲以上的男性或50歲以上的女性主訴為胸痛時，都應(yīng)考慮到心肌梗死的可能性。但是另外幾種疾病可以出現(xiàn)與心肌梗死類似的胸痛癥狀，如肺炎、肺栓塞、心包炎、肋骨骨折、食管痙攣、消化不良以及創(chuàng)傷或運動后的胸部肌肉緊張等。心電圖和某些血液學(xué)檢查可以在心肌梗死數(shù)小時內(nèi)作出診斷。
心電圖是懷疑心肌梗死時首先進行的最重要的檢查手段。在許多情況下，心電圖能立即提供心肌梗死的診斷依據(jù)。在心電圖上可以出現(xiàn)幾種異常，主要取決于心肌壞死的面積、范圍和部位。如果患者既往心電圖已表現(xiàn)出心臟異常，就不易檢測出新發(fā)生的心肌損害。如果輕微的心電圖改變在數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)正常，心肌梗死的可能性較小，某些血液學(xué)和其他的檢測手段可以幫助明確診斷。
測定血液中某些酶的水平有助于心肌梗死的診斷。正常情況下肌酸磷酸激酶(CK-MB)存在于心肌，當(dāng)心肌發(fā)生損傷時該酶釋放入血。心肌梗死發(fā)生后6小時內(nèi)該酶的血濃度升高，并持續(xù)存在36～48小時。住院病人通常要檢測血液中CK-MB水平，并在入院的頭24小時內(nèi)每6～8小時檢測一次。
當(dāng)心電圖和CK-MB檢測都不能提供足夠的診斷信息時，有必要進行超聲心動圖或放射核素心肌顯像等檢查。超聲心動圖可以發(fā)現(xiàn)左室部分肌壁活動減弱，這提示存在心肌梗死的心肌損傷。放射核素心肌顯像可以發(fā)現(xiàn)心臟某一區(qū)域的血流持續(xù)減少，這多由于心肌壞死后的瘢痕影響。
治療
心肌梗死是一種急癥。半數(shù)心肌梗死的死亡病例發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后的頭3～4小時內(nèi)。治療開始越早，病人存活的機會越大。任何懷疑心肌梗死的病例都應(yīng)嚴(yán)密心臟監(jiān)護。
凡懷疑有心肌梗死的病人都應(yīng)收入特別的心臟監(jiān)護病房(CCU)。在CCU中，應(yīng)密切監(jiān)測病人的心律、血壓以及血氧飽和度以評價心肌損害程度。在CCU中工作的護士應(yīng)受過特殊的訓(xùn)練并能處理心臟急癥。
早期治療
通常，立即給予阿司匹林片嚼服，減少冠狀動脈內(nèi)的血栓，提高病人的存活機會。用β阻滯劑來減慢心率和減弱心臟的泵血力量，可降低心臟的工作負(fù)荷，局限組織壞死的范圍。
通過面罩或鼻導(dǎo)管給氧。氧氣的給予可以提高血液中的氧分壓，從而增加心臟的供氧量，減少心肌組織的損傷。
如果冠狀動脈阻塞能被迅速解除，有可能挽救心臟組織。溶栓藥物如鏈激酶、尿激酶和組織纖維蛋白溶酶原激活物等能溶解冠狀動脈血管內(nèi)的血栓。為了保證療效，應(yīng)在癥狀發(fā)生后6小時內(nèi)靜脈使用。6小時后部分損害成為不可逆(永久性損害)，此時溶解血栓可能已沒有幫助(但現(xiàn)今認(rèn)為，即使在心肌梗死癥狀發(fā)生后12小時內(nèi)使用也有良好的作用——譯者)。大約60%～80%的患者，通過早期的治療可以增加心臟血流量并縮小心肌損傷的面積。阿司匹林(阻止血小板積聚)和肝素(阻止血凝塊形成)能增強溶栓治療的療效。
溶栓治療可能引起出血，因此在胃腸道出血、嚴(yán)重的高血壓、近期內(nèi)發(fā)生腦卒中或心肌梗死發(fā)生前1個月以內(nèi)進行過外科手術(shù)的患者一般不主張進行溶栓治療。即使是老年患者，如果沒有上述情況，溶栓治療也是安全的。
某些心血管病治療中心，用急診冠狀動脈成形術(shù)或冠狀動脈搭橋術(shù)取代溶栓治療。
如果使用增加冠狀動脈血流量的藥物不能緩解患者的疼痛和緊張情緒，應(yīng)注射嗎啡。嗎啡也有鎮(zhèn)靜作用和降低心臟作功的作用。硝酸甘油能夠緩解疼痛。通常首先靜脈給藥。
后期治療
由于激動、體力活動和情緒緊張等因素可以加重心臟的工作負(fù)擔(dān)，因此，應(yīng)將病人安置于一安靜的病房內(nèi)，臥床休息數(shù)日。探視者只限于親人和親密的朋友。病人可以看電視，但電視節(jié)目內(nèi)容應(yīng)不引起病人緊張與激動。吸煙是冠心病和心肌梗死的主要危險因素。故在大多數(shù)醫(yī)院內(nèi)都不允許吸煙，CCU內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。
使用糞便軟化劑和輕瀉劑防止便秘。如果病人不能自己小便或醫(yī)生需要準(zhǔn)確了解小便排泄量，常留置尿管。
心肌梗死后常有神經(jīng)過敏和抑郁癥發(fā)生。神經(jīng)過敏可以導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)加重，可以服用安定類藥物。為處理心肌梗死后常出現(xiàn)的抑郁癥和否認(rèn)有病的情況，應(yīng)鼓勵患者、患者家屬以及朋友多與醫(yī)生、護士和社會工作者等交談他們的感受。
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE)這種藥物能減輕許多心肌梗死患者的心臟擴大。因此在心肌梗死發(fā)生數(shù)日后即常規(guī)給藥。
預(yù)后和預(yù)防
大多數(shù)心肌梗死發(fā)生后仍能存活幾天的患者有望完全恢復(fù)，但大約10%的患者仍然在1年內(nèi)死亡，多數(shù)發(fā)生在頭3～4個月。那些仍然存在心絞痛、室性心律失常和心力衰竭的患者危險性更高。
為評價患者是否存在更多的心臟問題或是否需要其他的治療措施，可能要進行一些特殊的檢查，例如，Holter監(jiān)測，它可以記錄患者24小時內(nèi)的心電圖改變，發(fā)現(xiàn)心律失?；螂[匿性心肌缺血的發(fā)作情況。出院前后進行運動負(fù)荷試驗有助于確定心肌梗死后患者恢復(fù)情況以及是否仍然存在心肌缺血。如果這些試驗證實患者存在心律失常或心肌缺血，則需藥物治療。如果缺血持續(xù)存在，可能需要進行冠狀動脈造影，了解是否有可能進行血管成形術(shù)或冠狀動脈搭橋術(shù)。
許多醫(yī)生推薦在心肌梗死發(fā)生后長期服用小兒劑量、成人半量或成人全量的阿司匹林。因為阿司匹林能防止血小板形成血凝塊，能將死亡和再發(fā)心肌梗死危險降低約15%～30%。對阿司匹林過敏的患者可以換用另一種血小板抑制劑，即噻氯匹定。醫(yī)生也建議使用β阻滯劑。該藥能使死亡危險降低約25%。心肌梗死越嚴(yán)重，這些藥物的療效越明顯。然而并非所有的患者都能耐受藥物的副作用，也非所有的人都能從中受益。
康復(fù)
心臟恢復(fù)是康復(fù)的重要部分。臥床2～3天以上就可能導(dǎo)致身體去適應(yīng)作用，有時出現(xiàn)抑郁和無助感。除有并發(fā)癥者外，單純心肌梗死患者的活動應(yīng)逐漸增加，可坐在椅子上休息、被動運動、在臥室內(nèi)散步，心肌梗死后的第3～4天后可以作些不緊張的工作或閱讀。大多數(shù)患者在住院1周后可出院回家。
在隨后的3～6周內(nèi)，患者應(yīng)逐漸增加活動量。大多數(shù)患者在出院后1～2周就可以恢復(fù)性生活。如果不發(fā)生氣促和胸痛，出院6周后可以全面恢復(fù)工作。
心肌梗死發(fā)生后，醫(yī)生應(yīng)與患者討論冠心病的危險因素，尤其是那些能改變的因素。戒煙減輕體重、控制血壓、通過控制飲食或服用藥物來降低血漿膽固醇濃度以及每日進行有氧鍛煉等都有助于減少發(fā)生冠心病的危險。
參考
 心絞痛 | 周圍動脈疾病  |
| 關(guān)于“家庭診療/心肌梗死”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |