中性粒細胞減少癥
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中性粒細胞減少癥(neutrophilic granuloaytopenia)是外周血中性粒細胞絕對值計數(shù)(白細胞總數(shù)×中性粒細胞百分比)，<10歲的兒童低于1.5×109/L，10～14歲兒童低于1.8×109/L，成人低于2.0×109/L。當粒細胞嚴重減少，低于0.5×109/L時，稱粒細胞缺乏癥(agranulocytosis)。
目錄 |
中性粒細胞減少癥的病因
(一)發(fā)病原因
引起中性粒細胞減少的病因很多，根據(jù)各種原因作用部位的不同，可歸納為如下3個面：
1.作用于骨髓
(1)骨髓損傷：①藥物：包括細胞毒和非細胞毒藥物;②放射線;③化學物質：如苯、DDT、二硝基苯酚、砷酸、鉍、一氧化氮等;④某些先天性和遺傳性中性粒細胞減少：如Kostmann綜合征、伴先天性白細胞缺乏的網(wǎng)狀發(fā)育不全、伴粒細胞生成異常的中性粒細胞減少等;⑤免疫性疾患：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎等;⑥感染：細菌性感染，如傷寒、副傷寒、布魯菌病、粟粒性結核;病毒感染，如肝炎、艾滋病等;⑦血液?。喝绻撬?a href="/w/%E8%BD%AC%E7%A7%BB%E7%98%A4" title="轉移瘤" class="mw-redirect">轉移瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤、白細胞減少的白血病、再生障礙性貧血、多發(fā)性骨髓瘤、惡性組織細胞增生癥等。
(2)成熟障礙：①獲得性：如葉酸缺乏、維生素B12缺乏、惡性貧血、嚴重的缺鐵性貧血等;②惡性和其他克隆性疾病：如骨髓增生異常綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥等。
2.作用于外周血
(1)中性粒細胞外循環(huán)池轉換至邊緣池(即假性中性粒細胞減少)：①遺傳性良性假性中性粒細胞減少癥;②獲得性：如嚴重的細菌感染，惡性營養(yǎng)不良病，瘧疾等。
(2)血管內扣留：如由補體介導的白細胞凝集素所致的肺內扣留、脾功能亢進所致的脾內扣留等。
3.作用于血管外
(1)利用增多：如嚴重的細菌、真菌、病毒或立克次體感染、過敏性疾患等。
(2)破壞增多：如脾功能亢進等。
(二)發(fā)病機制
中性粒細胞減少癥的發(fā)病機制不外乎：①粒細胞生成減少或無效生成;②粒細胞破壞喪失過多，粒細胞壽命縮短;③粒細胞分布異常;④綜合前3種機制。
中性粒細胞減少癥的癥狀
粒細胞減少癥是一種血液學異常，如未合并感染，則往往無臨床表現(xiàn)。如長期粒細胞減少，部分患者可主訴乏力、困倦。一旦合并感染，則依感染部位不同，出現(xiàn)相應的癥狀和體征。
1.白細胞減少癥 外周血白細胞數(shù)<4×109/L。兒童則參考不同年齡的正常值確定。
2.粒細胞減少癥 外周血ANC<1.5×109/L。
3.粒細胞缺乏癥 外周血ANC<0.5×109/L。
總之，確定上述診斷后，還需按各種原發(fā)病的診斷標準，檢出原發(fā)病。并發(fā)感染者，則按各種感染的診斷標準明確之。
診斷評析：粒細胞減少癥診斷通常無困難，根據(jù)血象檢查即可確定。由于其在大多數(shù)情況下僅為一種血液學異常，并非是一種獨立的疾病，因此診斷的難度在于尋找原發(fā)病。
粒細胞減少后常合并感染，尚需鑒別感染是原發(fā)病，還是并發(fā)癥，有時甚為困難。臨床上繼發(fā)性粒細胞減少癥最多見于病毒感染，因多數(shù)患者未達粒細胞缺乏的程度，通常不合并嚴重的細菌或真菌感染，故其臨床意義有限，常無需特殊處理。真正有臨床意義的是粒細胞缺乏癥，幾乎全部均合并感染，需立即作應急處理。其中藥物通過免疫機制誘發(fā)者占首位，大多為個體特異體質決定，故也無法預防。由細胞毒藥物引起者，可預期采取控制用量、用藥時間及予G-CSF預防，較易解決。此外，某些發(fā)生在嬰幼兒及新生兒期的先天性粒細胞缺乏癥，來勢兇猛，需及時判斷及處理。
中性粒細胞減少癥的診斷
中性粒細胞減少癥的檢查化驗
1.血象 血細胞計數(shù)通常顯示白細胞數(shù)減少，分類中粒細胞明顯減少，而淋巴細胞相對增多。如能進行顯微鏡直接觀察，則更可靠、正確。少數(shù)患者可伴貧血和(或)血小板減少。
2.骨髓象 骨髓增生大多在正常范圍內，但粒系增生常減低，伴成熟障礙，即中、晚幼粒以下的中性粒細胞減少。紅系及巨核系基本正常。
引發(fā)粒細胞減少的各種感染，應分別選擇必要的實驗室檢查明確診斷。
3.最常見的病毒感染應檢測有關病毒的抗原和(或)抗體。細菌、真菌感染者應取感染灶分泌物培養(yǎng)及血培養(yǎng)，真菌感染者的感染灶分泌物涂片檢查也有重要價值。
4.感染灶的影像學檢查可定位診斷及幫助定性。惡性腫瘤患者經(jīng)各種有關的影像學檢查可明確部位，病理或細胞學檢查可確診。
5.自身免疫疾病患者進行有關的自身抗體檢測，則是確診的關鍵。
中性粒細胞減少癥的鑒別診斷
粒細胞減少癥需從下列方面進行鑒別。
1.繼發(fā)性粒細胞缺乏癥的病因鑒別 前述八大類原因，根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)一般不難鑒別。但藥物誘發(fā)者，有時要確定為某一藥物所致，會有一定難度，因為患者可能同時或先后使用多種藥物。鑒別意義在于今后究竟應終身禁用哪一種藥物。
2.各種先天性粒細胞減少癥的鑒別 根據(jù)粒細胞減少的程度，可確定為良性或嚴重性粒細胞減少;周期性規(guī)律發(fā)作者，最易明確診斷;各種綜合征伴發(fā)的粒細胞減少，則可根據(jù)各自的臨床特點及實驗室檢查結果區(qū)分。此外，發(fā)病年齡對診斷也有一定的參考意義。
3.粒細胞減少并發(fā)感染與感染誘發(fā)的粒細胞減少的鑒別 非感染原因引發(fā)的粒細胞減少癥，其粒細胞減少發(fā)生在前，感染并發(fā)在后;感染誘發(fā)的粒細胞減少，則反之。非感染原因引起的粒細胞減少癥，如并發(fā)感染，大多還有明確的原發(fā)病。
4.粒細胞缺乏癥恢復期和急性白血病鑒別 粒細胞缺乏癥恢復期患者，主要是骨髓象(有時也累及血象)可出現(xiàn)較多粒系早期細胞，包括原始及早幼粒細胞，有時可超過30%，酷似急性髓細胞白血病。鑒別點：①前者有粒細胞缺乏癥的病史，以及原發(fā)病或用藥史。②無淋巴結、肝、脾大等白血病浸潤的體征。③通常無貧血和(或)血小板減少。④短期動態(tài)觀察，骨髓及外周血早期粒系細胞逐漸減少及消失。
中性粒細胞減少癥的并發(fā)癥
粒細胞減少癥的主要合并癥為感染，包括肺部感染、口腔感染、皮膚感染等。如粒細胞缺乏癥常急驟起病，患者均有寒戰(zhàn)、高熱，口腔最易并發(fā)嚴重感染，表現(xiàn)為壞死性潰瘍，常被灰白色或黑色假膜覆蓋，軟腭或咽弓可因壞死而穿孔，即所謂的走馬疳。會陰區(qū)感染是僅次于口腔的易發(fā)部位，直腸、肛周及陰道均可發(fā)生壞死性潰瘍。上述部位的感染如不及時治療，因缺乏粒細胞常造成感染迅速擴散，進展為敗血癥，病死率很高。
中性粒細胞減少癥的預防和治療方法
對密切接觸放射線、苯或其他有害物質時應建立嚴格防護制度，并定期進行血常規(guī)等檢查，以便及時診斷和治療。對使用細胞毒藥物的病人應每1～2天檢測粒細胞數(shù)，并及時減少藥物劑量或停藥。盡可能避免或限制服用可能引起粒細胞減少的藥物。在服用可能引起粒細胞減少的藥物(非細胞毒藥物)時，應注意每周檢查血象。對有藥物過敏史或藥物性粒細胞減少或缺乏病史者，應該避免服用相同及同類藥物。
中性粒細胞減少癥的西醫(yī)治療
(一)治療
中性粒細胞減少癥的治療主要是病因治療，如停用可疑藥物，停止接觸可疑毒物，針對導致中性粒細胞減少的各種原發(fā)性疾病的治療等。
中性粒細胞減少的主要表現(xiàn)是感染，但感染發(fā)生的危險度與中性粒細胞減少程度呈負相關：中性粒細胞數(shù)(1.0～1.8)×109/L的患者感染發(fā)生的可能性小，(0.5～1.0)×109/L者居中，<0.5×109/L的患者可能性最大。此外，感染發(fā)生的頻率和嚴重程度與中性粒細胞減少的原因及病程有關，一般來說，由于中性粒細胞生成減少疾病，如繼發(fā)于細胞毒藥物、骨髓放療或早期造血祖細胞內在缺陷等所引起的中性粒細胞減少癥患者比其他原因所致的患者其感染發(fā)生的幾率更大;中性粒細胞減少的同時伴有單核細胞減少、淋巴細胞減少、低丙種球蛋白血癥的患者比僅只有單純性中性粒細胞減少癥患者感染更為嚴重。因此,中性粒細胞減少癥的治療應因人而異，因病因而異。
1.升中性粒細胞數(shù)的治療
(1)促白細胞生成藥：目前在臨床上應用的很多，如維生素B6、維生素B4、利血生、肌苷、脫氧核苷酸、雄激素、碳酸鋰等，但均缺乏肯定和持久的療效，因此，初治患者可選用1～2種，每4～6周更換一組，直到有效，若連續(xù)數(shù)月仍不見效者，不必再繼續(xù)使用。
(2)免疫抑制藥治療：如糖皮質激素、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、大劑量人血丙種球蛋白輸注等，對部分患者，如抗中性粒細胞抗體陽性或由細胞毒T細胞介導的骨髓衰竭患者等有效。
(3)集落刺激因子治療：主要有非格司亭(rhG-CSF)和rhGM-CSF。用非格司亭(rhG-CSF)治療嚴重的慢性粒細胞減少癥(中性粒細胞絕對值計數(shù)<0.5×109/L)的Ⅲ期隨機對照臨床實驗報道：120例特發(fā)性粒細胞減少癥、周期性粒細胞減少癥和先天性粒細胞減少癥患者，用非格司亭(rhG-CSF )3.45～11.50μg/(kg.d)，皮下注射，連續(xù)4個月后，其中108例患者其中性粒細胞絕對值≥1.5×109/L。其他原因所致的中性粒細胞減少癥，如Fehy綜合征、藥物性粒細胞缺乏癥、骨髓內破壞不定期中性粒細胞減少癥、Kostmann綜合征、Shwachmann綜合征等也有治療成功的小宗病例報道。治療不僅通過促進骨髓內粒細胞生成和釋放而使中性粒細胞數(shù)升高，而且可以激活成熟中性粒細胞，從而使其吞噬功能增強而有利于感染的控制。
2.骨髓移植 除導致中性粒細胞減少的某些血液病，如再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、淋巴瘤等成功地用骨髓移植治療外，先天性中性粒細胞減少癥也有治療成功的報道。由于異基因骨髓移植的治療相關病死率高，因此，應權衡利弊，絕對掌握好選擇該治療的適應證。
3.感染性中性粒細胞減少癥患者的治療 如果中性粒細胞減少癥患者僅只有發(fā)熱而無膿毒血癥表現(xiàn)者，一般可在門診治療以避免醫(yī)院內繼發(fā)感染。對于嚴重中性粒細胞減少患者(特別是粒細胞缺乏患者)出現(xiàn)發(fā)熱時，應以內科急診患者對待，立即收入院治療，有條件時應予逆向隔離。在進行皮膚、咽喉、血、尿、大便等部位的病菌培養(yǎng)檢查后，立即給予經(jīng)驗性廣譜抗生素治療。若病原菌明確患者，則根據(jù)藥敏試驗改用針對性的窄譜抗生素。若未發(fā)現(xiàn)病原菌，但經(jīng)治療后病情得以控制者在病情治愈后仍應繼續(xù)給予口服抗生素7～14天。若未發(fā)現(xiàn)病原菌，且經(jīng)前述處理3天后病情無好轉，對病情較輕者可停用經(jīng)驗性抗生素治療，再次進行病原菌培養(yǎng)，若病情較重者應在原有治療基礎上加用抗真菌藥，如兩性霉素B等。對于嚴重感染患者，還可給予中性粒細胞輸注，由于中性粒細胞在外周血和組織中的生存期短，因此至少1次/d，連續(xù)3天方可起效。
(二)預后
與粒細胞減少的程度、病程、病因、治療方法等有關。中性粒細胞絕對值>1.0×109/L時，感染的機會較少，如果去除病因，則預后較好。急性粒細胞缺乏癥在過去因繼發(fā)感染致使病死率高達70%～90%，目前因抗菌藥物、造血細胞生長因子(G-CSF、GM-CSF)等控制感染手段的增強及廣泛應用，使大多數(shù)病人能度過感染關，預后良好，病死率已降至25%以下。但年老、全身衰竭、黃疸或合并嚴重感染者病死率高。雖積極治療10天仍無明顯好轉者預后較差。骨髓中尚保留少量幼稚細胞比完全缺乏者恢復較快。外周血單核細胞持續(xù)存在并有增多趨勢，提示疾病的好轉。
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