陣發(fā)性室上性心動過速
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陣發(fā)性室上性心動過速是小兒最常見的異位快速心律失常。是指異位激動在希氏束以上的心動過速。主要由折返機制造成，少數(shù)為自律性增高或平行心律，本病對藥物反映良好的兒科急癥之一，若不及時治療易致心力衰竭。本病可發(fā)生于任何年齡，容易反復(fù)發(fā)作，但初次發(fā)病以嬰兒時期多見。多見于無器質(zhì)性心臟病。主要特點為突然發(fā)作和突然停止，心率每分鐘200次以上，如不及時處理可引起心力衰竭。
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疾病病因
可發(fā)生于先天性心臟病、預(yù)激綜合征、心肌炎、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥等疾病基礎(chǔ)上，但多數(shù)患兒無器質(zhì)性心臟疾病。感染為常見誘因，但有可因疲勞、精神緊張、過度換氣、心臟手術(shù)時手術(shù)后，心導(dǎo)管檢查等誘發(fā)?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
小兒常突然煩躁不安，面色青灰，皮膚濕冷，呼吸增快，脈搏細(xì)弱常伴有干咳，有時嘔吐之年長兒童或可自訴心悸、先前區(qū)不適，頭暈等。發(fā)作時心率突然增快在160—300次/min之間，一次發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)日，發(fā)作停止時心率突然減慢，恢復(fù)正常。此外，聽診時第一心音強度完全一致，發(fā)作時心率較固定而規(guī)則等為本病的特征。發(fā)作持續(xù)超過24小時者，易引發(fā)心力衰竭?！ ?/p>
診斷檢查
（一）病史、癥狀
癥狀突發(fā)突止，可由運動或情緒激動誘發(fā)，多有反復(fù)發(fā)作史。病史應(yīng)詢問以往是否進(jìn)行過心電圖檢查，結(jié)果如何，非發(fā)作期的心電圖表現(xiàn)，是否應(yīng)用過異搏定、西地蘭等藥物，療效如何。
（二）體檢發(fā)現(xiàn)
發(fā)作時心率多在160-240次/分，快而整齊，心音有力，多無心臟雜音，血壓正常或稍低。
（三）X線檢查
取決于原來有無心臟器質(zhì)性病變和心力衰竭。透視下見心臟搏動減弱?！ ?/p>
輔助檢查
心電圖檢查可確診，QRS波呈室上形，快而整齊，房室折返（含顯性和隱性預(yù)激綜合征）者多在QRS波后見到逆行的P'波，而房室結(jié)折返性室上速者QRS波后無P'波，當(dāng)預(yù)激綜合征旁道前傳或室上速伴有束支傳導(dǎo)阻滯時心動過速的QRS波寬大畸形。食道調(diào)搏在多數(shù)病人能誘發(fā)室上速，明確診斷，并可初步分型?！?/p>
鑒別診斷
預(yù)激綜合征旁道前傳的室上速或室上速伴有束支傳導(dǎo)阻滯時應(yīng)與室性心動過速相鑒別?！ ?/p>
治療方案
1．興奮迷走神經(jīng)終止發(fā)作：對無器質(zhì)性心臟病，無明顯心衰者，可先用此方法刺激咽部以壓舌板或手指刺激患兒咽部使之產(chǎn)生惡心、嘔吐、及使患兒深吸氣后屏氣。如無時可試用壓迫頸動脈竇法、潛水反射法。該法治療雖為首選，但轉(zhuǎn)復(fù)律很低，尤其一些反復(fù)發(fā)作的病人，已在院外采取諸如惡心反射等辦法，主要仍賴以藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律。
2．以上方法無效或當(dāng)即有效但很快復(fù)發(fā)時，可考慮下列藥物治療。
（1）洋地黃類藥物：適用于病情較重，發(fā)作持續(xù)24小時以上，有心力衰竭表現(xiàn)者，室性心動過速或洋地黃中毒引起的室上性心動過速禁用此藥。低鉀、心肌炎、陣法性室上性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯或腎功能減退者慎用。
（2）β受體阻滯劑 可試用心得安靜注，重度房室傳導(dǎo)阻滯，伴有哮喘癥及心力衰竭者禁用。
（3）異搏定：此藥為選擇性鈣離子拮抗劑抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，療效顯著。不良反應(yīng)為血壓下降，并能加重房室傳導(dǎo)阻滯?！爱惒ā痹趥鹘y(tǒng)經(jīng)典的資料中往往列為首選，臨床療效亦佳，但對于年齡大、血壓低、心肌病變重、心功能差、發(fā)病前正在服用β受體阻滯劑者應(yīng)慎用，尤在有逆?zhèn)餍苑渴艺鄯敌孕膭舆^速時禁用。
3．藥物通過升高血壓，使迷走神經(jīng)興奮對陣發(fā)性室上性心動過速伴有低血壓者更適宜，因增加心臟后負(fù)荷，需慎用。
4．電學(xué)治療：對個別藥物療效不佳者，除洋地黃中毒外可考慮用直流點同步電擊轉(zhuǎn)律。有條件者，可使用經(jīng)食管心房調(diào)搏或經(jīng)靜脈右房內(nèi)調(diào)搏終止室上速度。
5．射頻消融術(shù)（radifrequencyablation）藥物之老無效，發(fā)作頻繁，腦卒中。已知心房顫動或心房撲動是卒中的獨立危險因素，但室上性心律失常與卒中的關(guān)系尚不明確。來自的Hooman Kamel等醫(yī)師研究兩者的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)：陣發(fā)性室上性心動過速患者發(fā)生缺血性卒中風(fēng)險明顯增加，結(jié)果在線發(fā)表在2013年4月30日的Stroke雜志上。
并發(fā)癥
室性陣發(fā)性心動過速可出現(xiàn)呼吸困難、心絞痛、低血壓、少尿和昏厥。發(fā)作持續(xù)時間超過48小時以上可導(dǎo)致心衰或心源性休克。也可出現(xiàn)一些因為手術(shù)治療而產(chǎn)生的并發(fā)癥：
1、術(shù)中并發(fā)癥
(1)術(shù)中可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯(AVB),輕者如Ⅰ度AVB可不影響生活質(zhì)量。重者如達(dá)到Ⅲ度AVB則需要進(jìn)行處理，如安裝永久起搏器,但也有未予特殊處理而自行恢復(fù)的病例。
(2)心房顫動：可用嘗試用直流電轉(zhuǎn)復(fù)。
2、術(shù)后并發(fā)癥:
(1)Ⅲ度AVB,可用地塞米松、硫酸特布他林治療，或安裝永久起搏器。
(2)心包填塞：術(shù)后出現(xiàn)心包填塞考慮操作過程中在三尖瓣附近操作時累及冠狀竇,或冠狀靜脈竇畸形(如血管瘤等),故術(shù)中操作應(yīng)輕柔準(zhǔn)確,術(shù)后監(jiān)測血壓、心電圖,如有血壓下降,立即尋找原因,床旁彩色多普勒協(xié)助診斷,如有填塞立即心包穿刺、引流、同時補液。
3、其它并發(fā)癥
一、心臟性猝死
二、阿-斯綜合征
三、心動過速性心肌病
四、心力衰竭、室性心動過速
預(yù)防
1．預(yù)防誘發(fā)因素
常見誘因：暴飲暴食，消化不良，感冒發(fā)燒，攝入鹽過多，血鉀、血鎂低等?？山Y(jié)合以往發(fā)病的實際情況，總結(jié)經(jīng)驗，避免可能的誘因，比單純用藥更簡便、安全、有效。
2．穩(wěn)定的情緒
保持平和穩(wěn)定的情緒，精神放松，不過度緊張。避免過喜、過悲、過怒。不看緊張刺激的電視，球賽等。
3．自我監(jiān)測
有些心律失常常有先兆癥狀，若能及時發(fā)現(xiàn)及時采取措施，可減少甚至避免再發(fā)心律失常。有些病人對自己的心律失常治療摸索出一套自行控制的方法，當(dāng)發(fā)生時用以往的經(jīng)驗?zāi)芸刂菩穆墒С！?/p>
4．定期檢查身體
復(fù)查有關(guān)項目，合理調(diào)整用藥。心電圖、電解質(zhì)、肝功等，因為抗心律失常藥可影響電解質(zhì)及臟器功能。用藥后應(yīng)定期復(fù)診及觀察用藥效果和調(diào)整用藥劑量。
5．合理安排休息
心律失?；颊邞?yīng)保證有充足的睡眠。飯后不宜立即就寢。睡眠的姿勢應(yīng)采取右側(cè)臥位，雙腿屈曲。
6．注意合理飲食
飲食要清淡而富于營養(yǎng)。烹調(diào)要用植物油，減少膽固醇的攝入量。多吃新鮮水果和蔬菜。飲食要適量，不宜過飽。
7．注意鍛煉適度
心律失?；颊卟贿m合做劇烈運動，若有胸悶、胸痛、氣慌、氣短和咳嗽、疲勞等不適出現(xiàn)，則應(yīng)立即停止運動。
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