抗病毒治療能使肝硬化逆轉(zhuǎn)，這是真的嗎？
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閱讀本詞條的朋友，請(qǐng)先看：不要耽誤抗病毒治療的時(shí)機(jī)。之所以反反復(fù)復(fù)提到這點(diǎn)，是因?yàn)橹袊?guó)很多患者并沒有真正領(lǐng)略到抗病毒治療乙肝的重要性，很多患者可能都是轉(zhuǎn)氨酶高了就掛點(diǎn)水（護(hù)肝降酶之類），吃點(diǎn)護(hù)肝藥，看到轉(zhuǎn)氨酶降低就停藥，反復(fù)如此，從來沒有吃過抗病毒藥物或是打干擾素。直到最后，開始出現(xiàn)嘔血，才知道肝硬化已經(jīng)來了，追悔莫及。
為什么中國(guó)那么多患者還沒開始用抗病毒治療呢？原因很多，包括抗病毒藥物價(jià)格較為昂貴，療程太長(zhǎng)，不喜歡或不習(xí)慣服用；國(guó)家科普不夠多，患者沒有認(rèn)識(shí)到抗病毒的重要性。古老的中國(guó)有很多護(hù)肝降酶的中藥，確實(shí)有一定的降酶退黃等效果，但是沒有抗病毒的效果，目前醫(yī)學(xué)界已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，對(duì)乙肝的治療，抗病毒治療才是最為重要的。因?yàn)檫@可以減少肝硬化的發(fā)生率，減少肝癌的發(fā)生率，這難道不是最重要的嗎？
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何為抗纖維化治療
首先我們要清楚肝纖維化和肝硬化的概念。二者是不相同的，但有時(shí)一脈相承的。肝炎患者顯示出現(xiàn)肝纖維化，如果不加以處理的話，后期可能出現(xiàn)肝硬化。這樣一來，可以說肝纖維化是肝硬化的前奏。
有些中藥有抗肝纖維化作用，國(guó)內(nèi)對(duì)丹參的研究較多，在大鼠實(shí)驗(yàn)中對(duì)抑制纖維化的多個(gè)環(huán)節(jié)有效；以丹參為主的中藥合劑對(duì)慢性肝炎患者的臨床試驗(yàn)也認(rèn)為有效。鱉甲、龜板一類古方藥物長(zhǎng)期在臨床沿用, 但未經(jīng)充分的科學(xué)整理。當(dāng)前有一些中成藥在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用，效果是否與藥名“名實(shí)相符”，其實(shí)臨床試驗(yàn)并不充分。國(guó)外和境外都不用抗纖維化藥物。其實(shí)國(guó)外也有他們的此類藥物，因未能證明有效，所以都不用了。這有點(diǎn)奇怪，所謂的抗纖維化藥物，其實(shí)對(duì)肝纖維化作用不大。很多患者就被這個(gè)藥名所誤導(dǎo)了，抗纖維化藥物，顧名思義就能抗肝纖維化啦，進(jìn)而可以抗肝硬化------這是不正確的觀點(diǎn)?？垢卫w維化藥物并不能有效地拮抗肝纖維化，更不用說肝硬化。
慢性乙型肝炎有反復(fù)炎癥活動(dòng)和肝細(xì)胞死亡，肝纖維化是對(duì)肝細(xì)胞損傷后的修復(fù)機(jī)制，不同程度的肝細(xì)胞損傷，就有不同程度的肝纖維化。除去病因是防止肝纖維化最有效的措施。病情持續(xù)、反復(fù)活動(dòng)的慢性乙型肝炎，根本的治療是應(yīng)用抗病毒藥物。正像酗酒的患者必需禁酒，合并酒精性肝損害者繼續(xù)酗酒，許多進(jìn)展為肝硬化。
干擾素治療有效的患者，在療程結(jié)束后肝內(nèi)炎癥壞死和纖維化程度均有減輕，用定量組織化學(xué)的方法表明肝纖維化肯定的好轉(zhuǎn)。核苷類藥控制炎癥迅速，抗肝纖維化效果更顯著。一組“大三陽(yáng)”慢性肝炎用賀普丁治療2年，治療前和治療后肝穿刺檢查對(duì)比，不僅橋樣纖維化減輕了，肝硬化也有程度不同的減輕。
這似乎在告訴人們，只有抗病毒治療，才能真正的抗肝纖維化，乃至抗肝硬化。而抗肝纖維藥物不具有這個(gè)功能。必須要澄清這點(diǎn)。
最有效的抗肝纖維化藥物是哪一種？
慢性乙型肝炎引起的都是活動(dòng)性肝硬化，同時(shí)有肝炎和肝硬化的特點(diǎn)。只有抗病毒藥物才能真正清除肝臟炎癥：核苷類藥顯效迅速；有效的干擾素治療效果穩(wěn)定?？共《舅幬锏目估w維化效果已經(jīng)嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)證明，尤其治療前后重復(fù)肝穿刺明確顯示肝纖維化的逆轉(zhuǎn)。歐洲的一篇報(bào)告：一項(xiàng)數(shù)百患者的替諾福韋5年注冊(cè)臨床試驗(yàn)，過程中3次肝穿刺，確定50%的肝硬化有非常顯著的肝纖維化逆轉(zhuǎn)。
抗病毒藥物對(duì)減輕肝硬化已有眾多的證據(jù)，是抗纖維化最有效的藥物。說到底，抗病毒治療的最終目的就是預(yù)防肝硬化和肝癌。
肝硬化患者什么時(shí)候開始抗病毒
肝硬化患者，無論什么時(shí)候開始抗病毒治療都不算早，越早越好。
對(duì)一般肝硬化患者，不論轉(zhuǎn)氨酶升高或正常，只要病毒持續(xù)陽(yáng)性，就適應(yīng)抗病毒治療。對(duì)青中年“大三陽(yáng)”的輕度代償性肝硬化患者，為防止癌變，干擾素比核苷類藥治療更合適，尤其是近親有惡性腫瘤的患者。對(duì)失代償性肝硬化患者，因肝細(xì)胞病變破壞嚴(yán)重，血清病毒水平可以非常低下，但只要有微量病毒，就可使病變活動(dòng)。所以對(duì)此類為重患者，不論病毒是否檢出，只要病毒抗原陽(yáng)性，也適應(yīng)抗病毒治療。
抗病毒治療有效后肝纖維化都會(huì)逆轉(zhuǎn)，幾種一線藥（替諾福韋、恩替卡韋、派羅欣）效果較明顯，尤其是替諾福韋。肝纖維化分6期：從1-2-3-4到5-6，5、6兩期是肝硬化。用替諾福韋5年，能降低1-3期，到</=4期，就只有不同程度的肝纖維化了。
肝纖維化經(jīng)過抗病毒治療可有不同程度的逆轉(zhuǎn)，這是早就知道的事情。
抗病毒治療可使肝纖維化逆轉(zhuǎn)
這并不是新的故事，拉米夫定上市不久就知道能使肝纖維化減輕；早前住院的多數(shù)肝炎患者都做肝穿刺，硬化前期(只有個(gè)別小結(jié)節(jié))用普通干擾素治療1年后再穿刺，大多數(shù)患者的結(jié)節(jié)都會(huì)消失；肝硬化輕度胃食管靜脈曲張的患者服恩替卡韋1年后再做胃鏡，許多人因纖維減少肝臟變軟，曲張的靜脈可以癟回去。但只知道纖細(xì)的網(wǎng)織纖維可以吸收，沒有期望結(jié)節(jié)之間較粗的膠原纖維也能消失。
替諾福韋長(zhǎng)期治療能使肝硬化逆轉(zhuǎn)嗎？
再看看一些臨床試驗(yàn)證據(jù)：
《柳葉刀》醫(yī)學(xué)雜志的一篇注冊(cè)臨床試驗(yàn)的報(bào)告，大意是：HBeAg(+)和(?)慢性乙型肝炎348人用替諾福韋，第1年與阿德福韋隨機(jī)（服哪一種藥碰運(yùn)氣）、雙盲（醫(yī)生和患者都不知道服的是哪一種）、對(duì)照（兩種藥比較療效）治療，第2年后全用替諾福韋開放試驗(yàn)，用替諾福韋都?jí)?年，所有患者在治療前、1年和5年都做肝穿刺。
所有患者在治療的不同時(shí)間都達(dá)到療效的終點(diǎn)：HBV DNA<400copies/ml、ALT正常、HBeAg(+)患者陰轉(zhuǎn)，5年時(shí)的肝穿刺與治療前的肝穿刺比較。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)把肝纖維化從無、輕到重定為0、1、2……6分，小于4分是肝炎，5分輕度肝硬化，6分是重度肝硬化。參加試驗(yàn)的348人中，治療前查出肝硬化的96人，到治療5年時(shí)纖維化至少減少2分，56人(58%)減少3分以上。判定71人(74%)肝硬化逆轉(zhuǎn)(肝纖維化減少到小于5分)。
只有替諾福韋能使肝硬化逆轉(zhuǎn)嗎？
當(dāng)然不是，只是替諾福韋抗病毒活性最強(qiáng)，所以療效最好。但是當(dāng)前替諾福韋太貴，長(zhǎng)期治療不是所有肝硬化患者能夠負(fù)擔(dān)得起，等2～3年后有知識(shí)產(chǎn)權(quán)的國(guó)產(chǎn)仿制品上市，可以換用。當(dāng)前用恩替卡韋也可以，只是顯效沒有替諾福韋那樣快。
什么樣的肝硬化適合用替諾福韋治療？
肝硬化都可以用替諾福韋治療。輕度代償性肝硬化是最適宜的患者，只要沒有阿德福韋耐藥，沒有腎臟病，只要單藥長(zhǎng)期服用，其他輔助藥物不太必要。中度代償性肝硬化(已有靜脈曲張和/或脾功能亢進(jìn))也可用，因?yàn)榭赡芤训嚼w維化6分，逆轉(zhuǎn)效果可能稍差，對(duì)減輕靜脈曲張程度有效。失代償性肝硬化的對(duì)癥治療(消腹水、利尿、降黃疸等)很重要，同時(shí)用恩替卡韋或替諾福韋，可提高療效，如治療6個(gè)月還存活，就能延長(zhǎng)生命。肝硬化患者用替諾福韋或恩替卡韋長(zhǎng)期治療，能大幅度降低肝癌發(fā)生率，但仍有少數(shù)患者不能絕對(duì)防止。
肝硬化患者，尤其是近親有惡性腫瘤的，用替諾福韋治療有效也不能絕對(duì)預(yù)防肝癌。對(duì)于防癌用派羅欣是應(yīng)該考慮的選擇。因?yàn)闃O大多數(shù)肝硬化是“小三陽(yáng)”，干擾素治療的復(fù)發(fā)率非常高，花錢很多，要有條件才行。
舉例說明
有三個(gè)病人，已經(jīng)在四五年前發(fā)展成肝硬化了，同時(shí)在我們?cè)鹤≡?，有兩位女病人非常害怕抗病毒治療，因?yàn)樗齻兟犝f抗病毒治療需要長(zhǎng)期，還可能會(huì)引起反彈，有一些藥物還容易變異，所以她們就不用抗病毒治療。有一個(gè)男病人就采用了抗病毒治療。經(jīng)過四五年以后，這幾個(gè)病人的效果是不同的。堅(jiān)持不采用抗病毒治療的女病人，四五年后她發(fā)生了肝癌后來死亡了。還有一位病人后來發(fā)展為肝衰竭，進(jìn)行了肝移植，這個(gè)時(shí)候她才開始抗病毒治療，吃拉米夫定，還要吃抗排異的治療，花了很多錢。那個(gè)男病人在抗病毒治療的初期肝硬化，每周要輸兩次白蛋白來補(bǔ)充體內(nèi)的蛋白不足，要吃一些利尿藥，他甚至上我們醫(yī)院門診三樓都非常吃力。經(jīng)過抗病毒治療四五年下來，盡管他中途出現(xiàn)了一些耐藥現(xiàn)象，經(jīng)過醫(yī)生給他更改治療方案，仍然達(dá)到了很好的治療效果，不但脫離了一周兩次補(bǔ)充白蛋白的治療，脫離了利尿劑，還恢復(fù)了正常的工作。他現(xiàn)在每周還能夠去爬一次香山，他的生活質(zhì)量得到了很好的改善。這三個(gè)病人就是一個(gè)很好的比較?？共《局委熀筒豢共《局委熡忻黠@的差異?？共《局委煹牟∪藷o論是否達(dá)到最高目標(biāo)，都或多或少?gòu)目共《局委熤惺芤媪恕?/p>
不是每個(gè)肝硬化的患者都會(huì)進(jìn)展為肝癌，這只是一種可能性而已，這點(diǎn)必須指出。本案例旨在說明：抗病毒治療乙肝、肝硬化真的很重要。
總結(jié)
慢性乙型肝炎、肝硬化等患者，抗病毒才是最重要、最根本的治療，希望更多的患者能夠清醒地認(rèn)識(shí)到這點(diǎn)，不要盲目聽信廣告，要聽從專業(yè)醫(yī)師的治療安排，更好地控制自己的病情。
再次強(qiáng)調(diào)：電視廣告、報(bào)紙廣告所說的什么轉(zhuǎn)基因療法、祖?zhèn)髅胤降戎斡砸倚透窝住⒏斡不际球_人的，心急如焚的患者千萬不要上當(dāng)。
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