減肥技巧/肥胖癥的診斷及鑒別診斷
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肥胖的診斷分兩步，首先確定有無(wú)肥胖，再查明肥胖的原因。
目錄 |
一、確定有無(wú)肥胖
（一）診斷方法及標(biāo)準(zhǔn)
1、根據(jù)身高、年齡及性別查表或按下式推算標(biāo)準(zhǔn)體重。
標(biāo)準(zhǔn)體重（千克）＝身高（厘米）－100本法適用于身高155厘米以下者；
標(biāo)準(zhǔn)體重（千克）＝〔身高（厘米）－100〕×0.9本法適用于身高155厘米以上者。
超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20％為肥胖，超過(guò)10％為超重或過(guò)重。
2、體重質(zhì)量指數(shù)〔體重/身高2（千克/米2）〕如超過(guò)24，不論其性別均屬肥胖。世界衛(wèi)生組織及英、美國(guó)家為男性＞27，女性＞25即診斷肥胖。
3、采用特制皮膚皺折卡鉗測(cè)量皮膚皺折厚度，肩胛下區(qū)皮膚皺折厚度男性為9.1～14.3毫米，平均13.1毫米；女性為9～12毫米，平均11.5毫米，如超過(guò)14毫米可診斷肥胖。三角肌區(qū)男性為7.9～17.8毫米，平均12.3毫米；女性為13～25毫米，平均為18.1毫米，如男性超過(guò)23毫米，女性超過(guò)30毫米為肥胖。
（二）在使用標(biāo)準(zhǔn)體重時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題
1、肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn) 一般認(rèn)為超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重10％為超重，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20％為肥胖，但也有主張超過(guò)15％為肥胖者。
2、有關(guān)身高、體重標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)表有相當(dāng)?shù)木窒扌?，不一定人人適用。
（三）體重增加的原因 體重的增加是脂肪成分過(guò)多還是其他原因所致。肥胖的定義是機(jī)體脂肪成分過(guò)多，脂肪組織過(guò)多，故精確的診斷應(yīng)以測(cè)量全身脂肪重量及所占比例為準(zhǔn)，而不單純依據(jù)體重的增加。
1、脂肪測(cè)定方法 有以下幾種。
（1）應(yīng)用脂溶氣體放射性核素85氪密閉吸入稀釋法直接測(cè)得人體脂肪量。
（2）應(yīng)用人體密度（Dm）或比重測(cè)驗(yàn)計(jì)算，放射性核素40鉀或42鉀全身掃描以及重水（D2O）稀釋法等方法間接測(cè)得人體脂肪量。
上述兩種方法復(fù)雜，需特殊設(shè)備，不便于臨床應(yīng)用。
（3）皮下脂肪厚度測(cè)量前已述及，也可用X線軟組織照相法或超聲波反射照相法來(lái)估計(jì)肥胖的程度。此3種方法均較準(zhǔn)確。
2、脂肪細(xì)胞大小及數(shù)目測(cè)定 方法為：前一日晚餐后禁食，次晨空腹用針抽吸三頭肌、腹部臍旁和臀部外上象限的脂肪，經(jīng)處理，算出此三部位之脂肪細(xì)胞平均大小。在中年正常人每個(gè)脂肪細(xì)胞約含0.50～0.60微克脂肪?？傮w脂可用同位素方法測(cè)定，總體脂量除以脂肪細(xì)胞平均大小，即為脂肪細(xì)胞數(shù)。正常中年人，脂肪細(xì)胞數(shù)約為3.1×1010。極度肥胖者可達(dá)（10～12）×1010。
3、確定有否水、鈉潴留 診斷肥胖時(shí)應(yīng)除外體重增加是否因水鈉潴留所致。體內(nèi)水鈉潴留，體重增加迅速，24小時(shí)內(nèi)體重增加可達(dá)1千克以上。也可能脂肪增多同時(shí)有水鈉潴留，即水鈉潴留性肥胖。立臥位水試驗(yàn)有助于診斷。立臥位水試驗(yàn)方法：清晨空腹排尿后，于20分鐘內(nèi)飲水1000毫升，然后每小時(shí)排尿1次，連續(xù)4次，測(cè)每小時(shí)尿量及4 小時(shí)總尿量。第一天取臥位（不用枕頭），第二天在同樣時(shí)間取立位（活動(dòng)或工作）重復(fù)試驗(yàn)1次。結(jié)果判定：正常人臥位時(shí)，飲水量在3小時(shí)內(nèi)排出，4小時(shí)尿總量超過(guò)飲水量；立位時(shí)，4小時(shí)尿總量較臥位時(shí)稍少，平均為飲水量90％，一般在80％以上。水、鈉潴留性肥胖病人，臥位時(shí)排出情況和正常人相仿，立位時(shí)4 小時(shí)排尿量平均約為飲水量的40％，同時(shí)有鈉潴留，尿鈉排量明顯低于臥位時(shí)。
4、體重增加是否由于肌肉發(fā)達(dá)所致 運(yùn)動(dòng)員或從事重體力勞動(dòng)者，肌肉發(fā)達(dá)，體重可能超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值，不應(yīng)該診斷為肥胖。測(cè)定人體總脂肪量，可以鑒別。30歲時(shí)男性總脂肪量約為體重的15％，女性為22％。男性超過(guò)25％，女性超過(guò)35％即為肥胖。一般認(rèn)為非從事劇烈體育鍛煉或重體力勞動(dòng)者，肌肉發(fā)達(dá)已達(dá)平衡狀態(tài)，一旦體重增加，一般代表脂肪沉著。
5、其他 肥胖有時(shí)可誤診為妊娠，或?qū)⑷焉镎`診為肥胖。
在腹部脂肪特別增多的肥胖婦女，如伴有閉經(jīng)，可誤診為早期妊娠，婦科檢查可除外妊娠，也有原為肥胖較著的婦女，平時(shí)月經(jīng)不調(diào)，又因妊娠反應(yīng)不著，近期體重迅速增加，以為肥胖發(fā)展迅速而要求減肥，經(jīng)婦產(chǎn)科檢查下始確認(rèn)為妊娠。故對(duì)肥胖婦女短期內(nèi)體重增加迅速者須除外妊娠。
二、查明肥胖的原因
診斷肥胖與診斷其他病一樣，要詳細(xì)了解病史、進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查及一些必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。根據(jù)資料全面分析，盡可能明確肥胖是原發(fā)的，抑或是繼發(fā)的。
（一）詢問(wèn)病史 應(yīng)探索引起肥胖的原因，如是否使用過(guò)能引起肥胖的藥物，有無(wú)頭部外傷、腦炎、腦膿腫、腦中風(fēng)史，是否于急慢性疾病的恢復(fù)期、大手術(shù)或分娩后發(fā)生肥胖，生活方式、飲食習(xí)慣的變更，諸如終止體育鍛煉、職業(yè)變換、遷居、營(yíng)養(yǎng)條件的改善等。還有在精神刺激或患狂躁憂郁病后起病者。內(nèi)分泌肥胖多以原發(fā)病的主訴來(lái)診。糖尿病常有口渴、多尿及多飲；下丘腦性肥胖可有頭痛、尿崩、溢乳、貪食以及顱神經(jīng)損害癥狀；遺傳性肥胖常有性器官發(fā)育不全、智力低下、畸形。主訴食欲減退而體重增加者應(yīng)疑為甲狀腺減退癥。注意病史中體重增加的時(shí)期和快慢。自幼肥胖者常為單純性或遺傳性肥胖，成人起病或病史較短者可能為繼發(fā)性肥胖。注意肥胖的伴隨癥狀，如高血壓、糖尿病、月經(jīng)失調(diào)等，既可為引起繼發(fā)性肥胖的基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)，也可為單純性肥胖的合并癥。
（二）體格檢查 注意身高、體重、肌肉發(fā)達(dá)情況、有無(wú)水腫及先天畸形。注意體型，凡女性呈男性化或男性呈女性化脂肪分布者可能有性腺功能低下，注意第二性征發(fā)育情況。
向心性肥胖者有皮質(zhì)醇增多癥的可能。下半身脂肪異常增加而上半身脂肪萎縮可能是進(jìn)行性脂肪萎縮。注意有無(wú)中樞神經(jīng)及精神障礙，下丘腦肥胖可有視野缺損及顱神經(jīng)損害表現(xiàn)；
精神障礙伴低血糖表現(xiàn)可能為胰島素瘤。有智力低下表現(xiàn)的可見(jiàn)于LAurenCe－MOOn－BieDl綜合征、PrADer－Willi綜合征、先天性卵巢發(fā)育不全癥、先天性睪丸發(fā)育不全癥，并可伴有第二性征發(fā)育不良，生殖器官發(fā)育障礙。體檢時(shí)尚應(yīng)注意血壓變化及糖尿病的表現(xiàn)。
（三）輔助檢查
1、X線檢查 頭顱平片及蝶鞍分層片，可發(fā)現(xiàn)較大垂體瘤、腦瘤及顱骨內(nèi)板增生。懷疑腦瘤者作氣腦或腦血管造影。
懷疑腎上腺腫瘤者可行腹膜后充氣造影或血管造影檢查。胰腺、卵巢也可行X線檢查。
2、CT和磁共振檢查（MRI） 頭顱及全身CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)垂體瘤、其他顱內(nèi)腫瘤以及腎上腺、胰腺、卵巢等部位腫瘤，為目前常用的無(wú)創(chuàng)傷性檢查。
3、B超檢查 對(duì)腎上腺、胰腺、甲狀腺、性腺腫瘤或囊腫的診斷有幫助。
4、放射性核素檢查 主要用于內(nèi)臟器官腫瘤性疾病的診斷，如腎上腺或甲狀腺腫瘤。
5、其他 染色體檢查，可檢出遺傳性疾病。視野檢查有助于發(fā)現(xiàn)下丘腦垂體病變。
（四）內(nèi)分泌功能檢查
1、下丘腦－垂體－甲狀腺軸檢查 有基礎(chǔ)代謝率（BMR）、甲狀腺吸131Ⅰ率，血清蛋白結(jié)合碘（PBI）、血清總T3、總T4、游離T3（FT3）、游離T4（FT4），了解甲狀腺功能狀態(tài)及檢出甲減。TSH、TSH興奮試驗(yàn)、鑒別甲減，注射TSH后T3、T4升高為繼發(fā)于下丘腦或垂體的甲減，無(wú)反應(yīng)者為原發(fā)性甲減。TRH、TRH興奮試驗(yàn)，進(jìn)一步鑒別甲減，若注TRH后TSH無(wú)反應(yīng)為垂體性甲減，若TSH有反應(yīng)為下丘腦性甲減。
2、下丘腦－垂體－腎上腺軸功能檢查 尿17－羥.17－酮及尿游離皮質(zhì)醇測(cè)定；血漿皮質(zhì)醇測(cè)定，主要檢出皮質(zhì)醇增多癥患者。血漿ACTH、ACTH興奮試驗(yàn)，主要鑒別皮質(zhì)醇增高是原發(fā)于腎上腺抑或是繼發(fā)于垂體及下丘腦。小劑量（2毫克/日）、大劑量（8毫克/日）地塞米松抑制試驗(yàn)，前者用于鑒別單純性肥胖與皮質(zhì)醇增多癥；后者用于鑒別皮質(zhì)醇增多癥為原發(fā)于腎上腺腫瘤（柯興綜合征）或繼發(fā)于垂體及下丘腦病變（柯興病）。
3、下丘腦－垂體－性腺軸功能檢查 血清睪酮、雌二醇測(cè)定用于檢出性功能低下。LH、FSH測(cè)定及LHRH興奮試驗(yàn)，若血LH、FSH升高，表明性功能低下原發(fā)于性腺病變；
若降低，表明性功能低下繼發(fā)于下丘腦或垂體。注射LHRH后，F(xiàn)SH、LH升高則病變?cè)谙虑鹉X，F(xiàn)SH、LH無(wú)反應(yīng)則病變?cè)诖贵w。
4、胰島功能檢查 懷疑糖尿病、胰島β細(xì)胞瘤時(shí)可測(cè)定空腹血糖、血清胰島素及C肽、糖基化血紅蛋白、血清果糖胺。也可選用葡萄糖耐量試驗(yàn)、饑餓試驗(yàn)、D860 試驗(yàn)等。糖尿病空腹血糖≥7.8毫摩爾/升（140毫克/分升）、或糖耐量試驗(yàn)2小時(shí)血糖≥11毫摩爾/升（200毫克/分升）。胰島素瘤血糖低，血中胰島素高，饑餓試驗(yàn)誘發(fā)低血糖時(shí)胰島素高，胰島素（微國(guó)際單位/毫升）與空腹血糖（毫克/分升）之比大于0.5。
（五）單純性肥胖與皮質(zhì)醇增多癥鑒別 單純性肥胖少數(shù)也可有與皮質(zhì)醇增多癥相似的表現(xiàn)?？珊喜⒏哐獕?，糖耐量降低，閉經(jīng)或月經(jīng)稀少，痤瘡及（或）多毛，非典型紫紋，條紋細(xì)且多為白色，少數(shù)為淡紅色。但一般單純性肥胖無(wú)向心性肥胖、皮膚菲薄、多血質(zhì)、瘀斑及典型紫紋。X線檢查蝶鞍無(wú)擴(kuò)大，尿17－羥較少明顯增高，血漿皮質(zhì)醇無(wú)明顯增高，且保存正常晝夜分泌節(jié)律。而皮質(zhì)醇增多癥尿游離皮質(zhì)醇＞552納摩爾/24小時(shí)（＞200微克/24小時(shí)）；尿17－羥＞55.2微摩爾/24小時(shí)（＞20毫克 /24小時(shí)）；血皮質(zhì)醇：晨間基礎(chǔ)值高于正常、節(jié)律消失。即0點(diǎn)＞138納摩爾/升（＞5微克/分升）；過(guò)夜地塞米松抑制試驗(yàn)：次晨8時(shí)，血皮質(zhì)醇＞110納摩爾/升（＞4微克/分升）或下降＜50％；小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：服藥第2日，尿游離皮質(zhì)醇＞55.2納摩爾/24小時(shí)（＞20微克 /24小時(shí)），17-OHCS＞11微摩爾/24小時(shí)（＞4毫克/24小時(shí)）。
三、小兒肥胖的診斷和鑒別診斷
1、小兒以超過(guò)同年齡、同身長(zhǎng)平均體重2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上為肥胖。
2、肥胖在正常嬰兒較普遍，部分小兒生理性肥胖（單純性肥胖）可持續(xù)進(jìn)入成年。此類兒童食欲較大，身高也在高水平，生長(zhǎng)曲線穩(wěn)定。家族中常有身材高大或肥胖者、詢問(wèn)病史應(yīng)著重于發(fā)生肥胖年齡、生長(zhǎng)曲線變化、飲食史、家族史及中樞神經(jīng)疾病史。
3、糖耐量試驗(yàn)是鑒別生理性與病理性肥胖較實(shí)用的方法。成年肥胖可有糖耐量降低，而小兒一般無(wú)此改變。若有糖耐量改變需考慮為病理性肥胖，作進(jìn)一步檢查。
4、生理性肥胖的小兒一般身長(zhǎng)偏高，體質(zhì)結(jié)實(shí)，皮下脂肪分布均勻。骨齡及性發(fā)育可能稍提早。有時(shí)血壓偏高。其他檢查均在正常范圍。
5、診斷小兒肥胖時(shí)注意點(diǎn)
（1）小兒肥胖易誤認(rèn)為皮質(zhì)醇增多癥。該病在小兒極少見(jiàn)。
（2）“乳房肥大”：肥胖小兒，無(wú)論男女，由于乳房有脂肪堆積，不可誤認(rèn)為乳房發(fā)育。
（3）肥胖男孩的陰莖埋入肥厚的陰阜內(nèi)，外表上像性發(fā)育遲緩或誤認(rèn)為兩性畸形。此外，還可因睪丸縮進(jìn)腹股溝而誤為隱睪。
（4）多毛：小兒輕度多毛不能認(rèn)為是腎上腺雄激素過(guò)多。
（5）皮下脂肪分布不均：小兒肥胖脂肪分布一般都較均勻。不過(guò)嚴(yán)重肥胖者，皮下脂肪可有向心性積聚的傾向。鑒別診斷時(shí)應(yīng)注意結(jié)合其他體征及實(shí)驗(yàn)室檢查。
四、肥胖程度的劃分
1、輕度 體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20％～30％。
2、中度 體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重31％～50％。
3、重度 體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重＞50％。
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