臘腸趾

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典型的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎起始于泌尿生殖系或腸道感染后2-4周。大多數(shù)為年輕男性。反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎典型的非對(duì)稱性少關(guān)節(jié)炎，平均及4個(gè)關(guān)節(jié)，主要在下肢，以膝、踝和跖趾關(guān)節(jié)最為多見(jiàn)，上肢關(guān)節(jié)也可累及。髖關(guān)節(jié)病變不多見(jiàn)。而胸鎖、肩和顳合關(guān)節(jié)受累見(jiàn)于少數(shù)患者。反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)的典型表現(xiàn)為腫脹、發(fā)熱、觸痛及主動(dòng)和被動(dòng)時(shí)疼痛。足趾或手指受累時(shí)。整個(gè)趾(指)呈彌漫性腫脹。將這種表現(xiàn)稱為臘腸趾。臘腸趾是反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的一種臨床表現(xiàn)。

反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎是指繼發(fā)于身體其他部位感染的急性非化膿性關(guān)節(jié)炎。腸道或泌尿生殖道感染后的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎最為常見(jiàn)。多發(fā)生于18～40 歲，也可見(jiàn)兒童及老年人。男女發(fā)病率無(wú)明顯不同。本病無(wú)地域差異，可發(fā)生于世界各地。

臘腸趾的原因

引起反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的常見(jiàn)微生物包括腸道、泌尿生殖道、咽部及呼吸道感染菌群，甚至病毒、衣原體及原蟲(chóng)等。

這些微生物大多數(shù)為革蘭染色陰性，具有粘附黏膜表面侵入宿主細(xì)胞的特性。研究發(fā)現(xiàn)，許多反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者的滑膜和滑膜白細(xì)胞內(nèi)可檢測(cè)到沙眼衣原體的DNA 和RNA，以及志賀桿菌的抗原成分。而衣原體熱休克蛋白(HSP)、耶爾森菌HSP60 及其多肽片段均可誘導(dǎo)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者T 細(xì)胞增殖。這些發(fā)現(xiàn)提示，患者外周血中的T 細(xì)胞可能受到上述細(xì)菌的抗原成分的誘導(dǎo)。最近，有研究認(rèn)為，骨骼上的肌腱附著點(diǎn)可能是反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎最初的免疫及病理反應(yīng)發(fā)生的部位之一，并且是肌腱端炎發(fā)生的病理基礎(chǔ)。

近年來(lái)，大量研究證明乙型溶血性鏈球菌感染與反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病密切相關(guān)。除腸道及泌尿生殖道感染而致的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎外，乙型溶血性鏈球菌感染是反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的另一個(gè)常見(jiàn)原因。目前，討論最多的問(wèn)題是如何區(qū)別鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎(PSReA)和風(fēng)濕熱。Birdi 等在2001 年對(duì)加拿大16 所大學(xué)附屬醫(yī)院的兒童風(fēng)濕病、心臟病及感染性疾病?？漆t(yī)師的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這些醫(yī)師對(duì)鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法及預(yù)防措施的應(yīng)用各不相同。有些診斷鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的患兒在幾個(gè)月后出現(xiàn)心臟炎，而且，不少診斷不典型風(fēng)濕熱者實(shí)為鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。

最近，Kocak 等將乙型溶血性鏈球菌感染后關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛，但不符合修訂的Jones 風(fēng)濕熱診斷標(biāo)準(zhǔn)者診斷為鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎(PSReA)。臨床上，除關(guān)節(jié)炎外，這些患者尚可出現(xiàn)皮膚紅斑、肌腱端炎、睪丸炎等。有研究提示，約6%的鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者可在病程中出現(xiàn)心臟炎。一般認(rèn)為，對(duì)這些鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者仍應(yīng)給予預(yù)防性抗生素治療，以避免鏈球菌感染的進(jìn)一步關(guān)節(jié)損害或者心臟炎的出現(xiàn)。

臘腸趾的診斷

1.典型反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的診斷主要靠病史及臨床特點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)異常，對(duì)診斷有參考意義，但不具特異性。對(duì)于起病較急的非對(duì)稱性下肢關(guān)節(jié)炎應(yīng)首先考慮反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的可能，若結(jié)合患者前驅(qū)感染史，并排除其他關(guān)節(jié)炎，一般可確定診斷。臨床上，除關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)外，需注意患者有無(wú)黏膜皮膚損害、指甲病變、眼炎及內(nèi)臟受累。Kingsley 和Sieper 在1996 年提出的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本病的診斷有一定意義。

HLA-B27 陽(yáng)性、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(如結(jié)膜炎、虹膜炎、皮膚、心臟炎與NS 病變等)或典型脊柱關(guān)節(jié)病的臨床表現(xiàn)(腰痛、肌腱端炎等)不是反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的必備條件。1999 年，Sieper 和Braun 發(fā)表了他們?cè)诘谌螄?guó)際反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎研討會(huì)上建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并提議進(jìn)行多中心協(xié)作研究。該標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了前驅(qū)感染的實(shí)驗(yàn)室檢查。

2.不典型反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎典型反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的診斷一般不難。但對(duì)不典型的病例則需仔細(xì)詢問(wèn)病史及查體。一過(guò)性或輕癥患者的腸道及泌尿道感染史或不潔性接觸史往往對(duì)診斷很有幫助，需仔細(xì)詢問(wèn)。筆者發(fā)現(xiàn)不少患者無(wú)明顯膝關(guān)節(jié)疼痛，但體檢卻有膝關(guān)節(jié)積液。說(shuō)明仔細(xì)體格檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)體征及提示診斷很有意義。

3.鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎乙型溶血性鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎(PSReA)已逐漸被多數(shù)人認(rèn)可，它不等同于急性風(fēng)濕熱。本病的特點(diǎn)包括：①乙型溶血性鏈球菌感染史;②非游走性關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛;③結(jié)節(jié)性紅斑或多形性紅斑;④部分患者有一過(guò)性肝損害;⑤無(wú)心臟炎表現(xiàn);⑥抗鏈球菌溶血素“O”及抗脫氧核糖核酸酶B 增高;⑦咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性;⑧HLA-DRB1*01 陽(yáng)性率增加。

此外，曾有鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者在病程中出現(xiàn)心臟炎的個(gè)案報(bào)道。

4.實(shí)驗(yàn)室檢查尿、便、咽拭子及生殖道分泌物培養(yǎng)對(duì)診斷及鑒定致病菌類型有重要意義。血沉、C-反應(yīng)蛋白、關(guān)節(jié)液及自身抗體檢查對(duì)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的診斷無(wú)特異性，但是，有助于對(duì)病情估計(jì)及與其他關(guān)節(jié)病的鑒別診斷。典型病例的診斷無(wú)需HLA-B27 測(cè)定，在不典型患者，HLA-B27 陽(yáng)性提示反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的可能性，但其陰性并不能除外本病的診斷。

實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的診斷并無(wú)特異性。但是，對(duì)判斷其病情程度，估計(jì)預(yù)后及指導(dǎo)用藥有一定意義。主要的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目包括：

1.血液學(xué) 血沉和C-反應(yīng)蛋白在急性期反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎可明顯增高，在進(jìn)入慢性期者則可降至正常。血常規(guī)檢查可見(jiàn)白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或出現(xiàn)輕度貧血。在部分患者可見(jiàn)尿中白細(xì)胞增高或鏡下血尿，很少出現(xiàn)蛋白尿。

2.細(xì)菌學(xué)檢查中段尿、便及咽拭子培養(yǎng)有助于發(fā)現(xiàn)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎相關(guān)致病菌。但是，由于培養(yǎng)方法、細(xì)菌特性及取材時(shí)機(jī)的不同，常出現(xiàn)陰性培養(yǎng)結(jié)果。因此，測(cè)定血清中抗細(xì)菌及菌體蛋白質(zhì)抗體對(duì)鑒定細(xì)菌類型十分重要。目前，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎診斷中，可進(jìn)行常規(guī)抗體檢測(cè)的微生物包括沙門菌、耶爾森菌、彎曲菌、衣原體、淋球菌、伯氏疏螺旋體、乙型溶血性鏈球菌。此外，以PCR 檢測(cè)衣原體及病毒的方法在反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎診斷中亦很有意義。

3.HLA-B27 測(cè)定 HLA-B27 陽(yáng)性對(duì)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的診斷、病情判斷乃至預(yù)后估計(jì)有一定參考意義。但是，HLA-B27 測(cè)定陰性不能除外反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。最近，有幾項(xiàng)研究對(duì)HLA-B27 亞型與病情的關(guān)系進(jìn)行了分析，但尚無(wú)一致性結(jié)論。

4.自身抗體及免疫球蛋白反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者的類風(fēng)濕因子、抗核周因子及抗核抗體均陰性，而血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM 可增高。這些指標(biāo)測(cè)定有助于反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的診斷及鑒別診斷。

其他輔助檢查：關(guān)節(jié)液檢查：關(guān)節(jié)液檢查對(duì)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎診斷及與其他類型關(guān)節(jié)炎的鑒別具重要意義。反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的滑液中可有白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞增高，黏蛋白陰性。關(guān)節(jié)液培養(yǎng)陰性。利用PCR、間接免疫熒光及電鏡技術(shù)可在部分患者的滑膜及滑液中檢測(cè)到菌體蛋白成分。

臘腸趾的鑒別診斷

臘腸趾的鑒別診斷：

1、指(趾)腫脹：指(趾)腫脹指組織由于發(fā)炎或淤血充血而體積增大。

2、巨指(趾)：巨指(趾)癥是一種以手指或足趾體積增大為特征的先天性畸形，在四肢先天性畸形中的發(fā)生率很低，約為0.9%。

3、匙狀指(趾)：Plummer-Vinson綜合征臨床主要表現(xiàn)為吞咽困難、咽部異物感，吞咽困難呈間歇性，不伴疼痛，常發(fā)展為持續(xù)性。多見(jiàn)缺鐵性貧血表現(xiàn)，如食欲不振、乏力、心悸、蒼白、匙狀指(趾)及脫發(fā)。Plummer-Vinson綜合征又稱Paterson-Kelly綜合征或缺鐵性吞咽困難，以缺鐵性貧血、吞咽困難和舌炎為主要表現(xiàn)，好發(fā)于30～50歲的白種婦女性，男性少見(jiàn)，中國(guó)人罕見(jiàn)。

4、并指(趾)畸形：所謂并趾(指)畸形是指五趾(指)之間的兩只或是兩只以上互相粘連在一起沒(méi)有獨(dú)立分開(kāi)，是出生時(shí)就可發(fā)現(xiàn)在的先天性異常。

5、杵狀指(趾)：指(趾)末端軟組織增厚似鼓格狀膨大，呈拱形隆起，甲縱脊和橫脊高度彎曲，表面呈玻璃狀，稱為杵狀指(acropachy.clubbing finger)。亦稱褪狀指。健康人手指末節(jié)側(cè)面指甲與甲周皮膚的角度為160度隨著林狀指的發(fā)生，此角度可逐漸變大至180度及以上。按壓指甲根部，可有明顯的彈性感，并可有壓痛。不同疾病出現(xiàn)的種狀指，指端色澤也不盡相同。發(fā)組型先天性心臟病的林狀指，指端常紫黑，甲弧顯紅褐色，甲床毛細(xì)血管增多，指端血流增加。肺臟疾患者林狀指指端干燥不光滑，呈黃白色，血管增生不顯著。作狀指(趾)是內(nèi)科某些疾病的較常見(jiàn)癥狀。