外科學總論/輸血的并發(fā)癥及其防治
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輸血一般是安全的，但有時可能出現(xiàn)各種反應和并發(fā)癥，發(fā)生率達12％。嚴重者可危及病人生命，必須采取必要預防措施。臨床上常見的輸血反應和并發(fā)癥可分為早期和晚期兩大類（表4-1）。
表4-1 常見的輸血反應和并發(fā)癥
| 早期 | 與輸入血液質(zhì)量有關(guān)的反應 | 非溶血性發(fā)熱反應 變態(tài)反應和過敏反應 溶血反應 細菌污染反應 |
| 與大量快速輸血有關(guān)的并發(fā)癥 | 循環(huán)超負荷 出血傾向 酸堿平衡失調(diào) |
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| 晚期 | 疾病傳播 | 肝炎 艾滋病 瘧疾 |
（一）非溶血性發(fā)熱反應 最常見。發(fā)熱反應多發(fā)生在輸血后1～2小時 內(nèi)，往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以高熱，體溫可高達39～4℃0，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無變化。癥狀持續(xù)少則十幾分鐘，多則1～2小時后緩解。但要注意其他反應也可首先表現(xiàn)為發(fā)熱。
引起發(fā)熱反應的主要原因有：①致熱原：如蛋白質(zhì)，細菌的代謝產(chǎn)物或死菌等，污染保存液或輸血用具，輸血后即可引起發(fā)熱反應。②免疫反應：病人血內(nèi)有白細胞凝集素、白細胞抗HLA、粒細胞特異性抗體或血小板抗體，輸血時對輸入的白細胞和血小板發(fā)生作用，引起發(fā)熱。主要出現(xiàn)在反復輸血或經(jīng)產(chǎn)婦病人中。
預防措施：采用無熱原技術(shù)配制保存液，嚴格清洗、消毒采血和輸血用具，或用一次性處理輸血器，可去除致熱原。輸血前進行白細胞交叉配合試驗，選用洗滌紅細胞或用尼龍濾柱過濾血液移除大多數(shù)粒細胞和單核細胞，可以減少免疫反應所致的發(fā)熱。
發(fā)熱反應癥狀出現(xiàn)后，要立即減慢輸血速度，嚴重者須停止輸血。抑制發(fā)熱反應的常用藥物有阿司匹林，初劑量為1g，以后每小時給一次，共3個劑量?？菇M胺藥物不能預防發(fā)熱反應。有寒戰(zhàn)時肌肉注射異丙嗪25mg或冷丁50mg。
（二）變態(tài)反應和過敏反應 變態(tài)反應的發(fā)生率僅次于發(fā)熱反應，主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢，其真正原因不明。處理方法是暫停輸血和使用抗組胺藥物，如30分鐘內(nèi)癥狀無改善，就須停止輸血，并追查原因。
過敏反應并不常見，其特點是輸入幾毫升全血或血液制品后立刻發(fā)生。主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、腹痛腹瀉、神志不清、休克等癥狀，可以危及生命。主要原因是抗原抗體反應，活化補體和血管活性物質(zhì)釋放所致。這種病人大多數(shù)缺乏IgA，由于過去輸血或妊娠產(chǎn)生同種免疫作用，或者無明顯免疫史產(chǎn)生了特異性抗IgA抗體。部分病人血漿內(nèi)I gA值正常，但缺乏IgA亞類，由于產(chǎn)生這種IaA亞類所致。治療首先應立刻中止輸血，并保持靜脈輸液暢通，可用抗過敏藥物，如苯海拉明25mg口服，異丙嗪25mg 、地塞米松5mg肌肉靜脈注射，必要時作氣管切開，以防止窒息。
（三）溶血反應 這是最嚴重的并發(fā)癥。絕大多數(shù)是免疫性的，即輸入ABO血型不配合的紅細胞所致，少數(shù)是非免疫性的，如輸入低滲液體、冰凍或過熱破壞紅細胞等。典型癥狀是輸入幾十毫升血后，出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫感、頭痛、血紅蛋白尿、異常出血等，可致死亡。麻醉中的手術(shù)病人唯一最早的征象是傷口滲血和低血壓。
懷疑有溶血反應時，即應停止輸血，核對受血者與供血者姓名和血型。并立即抽靜脈血以觀察血漿色澤，正常血漿內(nèi)眼觀察呈澄明黃色；只要輸入異型血超過8～10ml ，血漿游離血紅蛋白增至25mg％，血漿即呈粉紅色澤，可協(xié)助診斷。觀察病人每小時尿量，同時作尿血紅蛋白測定。供血者血袋內(nèi)血和受血者輸血前后血樣本，重新化驗血型和交叉配合試驗，以及作細菌涂片和培養(yǎng)，以排除細菌污染反應。此外， 還要檢查有無非免疫性溶血反應的原因。
預防主要在于加強工作責任心，嚴格核對病人和供血者姓名、血袋號和配血報告有無錯誤，采用同型輸血。治療重點是：①抗休克，靜脈注射地塞米松，輸入血漿、右旋糖酐或5％白蛋白液等來糾正低血容量，維持血壓，同時需糾正電解質(zhì)失調(diào)和酸中毒。溶血原因查明后，可輸同型新鮮血液，以補充凝血因子和糾正溶血性貧血。②保護腎功能，可給予5％碳酸氫鈉250ml靜脈滴注，使尿液堿化，促使血紅蛋白結(jié)晶溶解，防止腎小管阻塞。血壓穩(wěn)定時，可用速尿或20％甘露醇等利尿，防止腎功能衰竭，后期如無尿、氮質(zhì)血癥或高鉀血癥等癥狀出現(xiàn) ，可用腹膜或血液透析等治療。③防治彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），輸入血型不合血量超過200ml時，要考慮使用肝素治療。④換血治療法，能去除循環(huán)血內(nèi)不配合的紅細胞及其破壞的有害物質(zhì)和抗原－抗體復合物。
延遲性溶血反應發(fā)生在輸血后7－14天，主要是由于輸入未被發(fā)現(xiàn)的抗體所引起。主要癥狀是不明原因的發(fā)熱和貧血，也常見黃疸、血紅蛋白尿和血紅蛋白降低。一般并不嚴重，經(jīng)上述方法處理后，都可以治愈。
（四）細菌污染反應 較少見，發(fā)病率為1％－5％，但后果嚴重。污染血液的細菌，品種繁多，可以是非致病菌或致病菌，后者大多數(shù)是革蘭染色陰性細菌，如大腸桿菌，這類細菌可在4-6℃冷藏溫度中迅速滋生。如果污染血液的是非致病菌，由于毒性小，可能只引起一些類似發(fā)熱反應的癥狀。但因多數(shù)是毒性大的致病菌，即使輸入10-20ml，也可立刻發(fā)生休克。庫存低溫條件下生長的革蘭染色陰性桿菌，其內(nèi)毒素所致的休克，可出現(xiàn)血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。
簡單而快速的診斷方法是對血袋內(nèi)剩余作直接涂片檢查，同時進行病人血和血袋血漿的細菌培養(yǎng)。必要時，病人的血、尿需重復作多次培養(yǎng)。
預防措施是從采血到輸血的全過程中，各個環(huán)節(jié)都要嚴格遵守無菌操作。凡血袋內(nèi)血漿混濁，有絮狀物或血漿呈瑰紅色（溶血）或黃褐色，以及血漿中有較多氣泡者，均應認為有細菌污染可能而廢棄不用，以策安全。治療與感染性休克的治療相同。
（五）循環(huán)超負荷 心臟代償功能減退的病人，如心臟病病人、老年人、幼兒或慢性嚴重貧血病人（紅細胞減少而血容量增多者），輸血過量或速度太快，可因循環(huán)超負荷而造成心力衰竭和急性肺水腫。早期癥狀是頭部劇烈脹痛、胸緊、呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、大量血性泡沫痰。有周身水腫。頸靜脈怒張、肺部濕羅音、靜脈壓升高、胸部攝片顯示肺水腫形象，嚴重者可致死。治療應立即停止輸血，半坐位、吸氧和利尿。無效者，四肢輪扎止血帶，以減少回心血量。預防在于嚴格控制輸血速度，或采用換血輸血法，即抽出病人的血漿后再輸入等量的濃縮紅細胞。
（六）出血傾向 大量快速輸血可發(fā)生創(chuàng)面滲血不止或術(shù)后持續(xù)出血等凝血異常問題，原因是病人體內(nèi)凝血因子被稀釋，凝血因子V、Ⅷ和IX的耗損以及血小板因子減少等。大量出血時，在損失大量血小板和凝血因子的同時，剩下的血小板和凝血因子又將在止血過程中被消耗。預防是每輸庫血3-5單位，應補充鮮血1單位。治療可根據(jù)凝血因子缺乏的情況，補充有關(guān)血成分，如新鮮冰凍血漿；凝血酶原復合物，多血小板血漿等。
（七）酸堿平衡失調(diào) 庫血保存時間越長，血漿酸性和鉀離了濃度越高（表4-2）。大量輸血常有一時性代謝酸中毒，若機體代償功能良好，酸中毒可迅速糾正。由于庫血鉀出自紅細胞，輸入體內(nèi)后可返回紅細胞內(nèi)，大量輸血后一般很少引起鉀中毒；但對已有高血鉀的病人（如擠壓傷合并腎功能不全），應提高警惕。而另一方面，大量枸椽酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒，會發(fā)生低血鉀。因此，對大量輸血的病人，應根據(jù)血氣分析和電解質(zhì)測量結(jié)果，來進行治療。
表4-2 全血保存期（4℃）中pH、K＋的變化
| 保存期（周） | 1 | 2 | 3 |
| pH | 6.79 | 6.73 | 6.71 |
| K＋(mmol/L) | 20.0 | 29.0 | 35.0 |
（八）疾病傳播 輸血及其血液制品都可能傳播疾病，其中最常見而嚴重的是輸血后肝炎，我國發(fā)生率達7．6％－19．7％，主要有乙型肝炎和丙型肝炎。近年來迅速蔓延的艾滋?。?a href="/w/AIDS" title="AIDS" class="mw-redirect">AIDS），也可經(jīng)輸血傳播，國內(nèi)已發(fā)現(xiàn)因使用血液制品而感染艾滋病的病人，此病死亡率極高，目前尚無特效療法。此外，瘧疾、梅毒、巨細胞病毒感染、黑熱病、回歸熱和布氏桿菌病等，均可通過輸血傳播。
應積極采取措施預防輸血傳播疾?。孩賴栏裾莆蛰斞m應證，非必要時應避免輸血；②杜絕傳染病病人和可疑傳染病者獻血；③對獻血者進行血液和血液制品檢測，如HB－sAg、抗HBc以及抗HIV等檢測；④在血液制品生產(chǎn)過程中采用加熱或其他有效方法滅活病毒；⑤鼓勵自體輸血。
 輸血的適應證、途徑、速度和注意事項 | 自體輸血  |
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