骨關(guān)節(jié)結(jié)核
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骨關(guān)節(jié)結(jié)核
bone and joint，tuberculosis of
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疾病病理
結(jié)核菌經(jīng)呼吸道或消化道侵入人體，形成原發(fā)灶，結(jié)核菌在原發(fā)灶進(jìn)入淋巴血行播散到全身各臟器，特別是網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)包括骨關(guān)節(jié)，多數(shù)播散灶被吞噬細(xì)胞所消滅，而極少數(shù)播散早潛伏下來(lái)，一旦人體抵抗力降低，潛伏感染灶中的結(jié)核菌繁殖，突破包圍的組織而發(fā)病?！ ?/p>
疾病描述
發(fā)病以青少年最多，一般為單發(fā)，常發(fā)生在脊椎，其次為膝、髖及肘關(guān)節(jié)等。發(fā)病緩慢，可有下午低熱，患處疼痛、壓痛、叩痛及肌肉痙攣，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。稍晚期形成不紅、不熱膿腫，稱為寒性膿腫；破潰以后，形成竇道，繼發(fā)混合感染可出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直。病變活動(dòng)期血沉增快，白細(xì)胞分類中，淋巴球增高；膿液中可能找到結(jié)核桿菌，病理檢查有助于確診。X射線檢查可見骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)破壞，椎間隙或關(guān)節(jié)間隙狹窄及膿腫陰影。治療的關(guān)鍵是早期診治，包括休息及局部制動(dòng)，增加營(yíng)養(yǎng)及應(yīng)用抗結(jié)核藥物，膿腫穿刺排膿并注入抗結(jié)核藥物；必要時(shí)行病灶清除術(shù)、關(guān)節(jié)切除術(shù)、關(guān)節(jié)固定術(shù)及脊椎融合術(shù)?！ ?/p>
疾病檢查
結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)、 X線攝影、 結(jié)合病史
影像特征
（一）骨質(zhì)破壞
骨質(zhì)破壞一旦形成時(shí)，須仔細(xì)觀察，有骨小梁模糊，似磨砂玻璃樣的感覺，繼之發(fā)展，呈現(xiàn)出骨質(zhì)缺損。其缺損區(qū)為局限性，邊緣相對(duì)清晰，發(fā)展到一定程度，可有硬化，是為局限性結(jié)核病灶的特點(diǎn)，再繼續(xù)以彌散性破壞加劇，易向髓腔拓展而形成結(jié)核性骨髓炎。骨質(zhì)破壞易發(fā)生于骨骺及干骺，可在骨質(zhì)中央部分亦可在邊緣部分，形成缺損，往往骨骺及干骺同時(shí)破壞，形成不受骺板限制的統(tǒng)一破壞區(qū)。
關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，從兩側(cè)邊緣開始，中央的關(guān)節(jié)板面較輕，是結(jié)核的特點(diǎn)。但在膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)中央部分亦可破壞，因緊密相接的軟骨較少。關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞上下相對(duì)應(yīng)的關(guān)節(jié)板面同時(shí)受累。但這種接觸面骨質(zhì)破壞也不一定是為結(jié)核所獨(dú)有。
邊緣性局限性破壞在有些部位具有典型的特異性，如肩關(guān)節(jié)結(jié)核的肱骨頭呈現(xiàn)類圓形穿鑿樣改變。膝關(guān)節(jié)結(jié)核在脛骨上端關(guān)節(jié)板面兩側(cè)呈現(xiàn)小的穿鑿樣改變，恥骨結(jié)核在恥骨聯(lián)合或恥骨板呈現(xiàn)類囊狀或不規(guī)則的破壞。
常在骨端內(nèi)或干骺端內(nèi)見到，中央性破壞可形成囊狀，它是破壞發(fā)展至一定階段的表現(xiàn)，亦可在短骨及塊狀骨見到，甚至在骶骨上顯示囊狀破壞區(qū)。
死骨的形成一般較多見的為細(xì)小的沙礫樣死骨，常在松骨破壞區(qū)發(fā)現(xiàn)，如骨骺?jī)?nèi)，干骺?jī)?nèi)。髕骨結(jié)核亦常出現(xiàn)死骨，血供豐富的地方不易見死骨，如骨干結(jié)核、髂骨結(jié)核。有時(shí)在上下相對(duì)應(yīng)的關(guān)節(jié)面都有死骨，常稱之為接觸性死骨。在膝關(guān)節(jié)內(nèi)時(shí)有發(fā)生。如繼發(fā)其他菌感染時(shí)，形成的較大死骨不是結(jié)核本身的體現(xiàn)，這在臨床上具有一定的治療意義。
（二）骨形改變
管狀長(zhǎng)骨的破壞可表現(xiàn)為不同程度的膨脹變形，脊椎的椎體結(jié)核、椎體坍塌可呈楔狀變形，椎體上下之間相互嵌入出現(xiàn)駝背或龜背畸形等。
（三）關(guān)節(jié)改變
關(guān)節(jié)軟骨被破壞可使關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨破壞后不會(huì)再生，狹窄發(fā)生后會(huì)長(zhǎng)期存在。脊椎椎間盤破壞不能再生，如破壞明顯，椎間隙永久性消失?！ ?/p>
骨與關(guān)節(jié)結(jié)核診斷要點(diǎn)
1.有結(jié)核病接觸史，或有結(jié)核病原發(fā)病灶。
2.脊柱結(jié)核多呈放射性疼痛，僵直，畸形，或出現(xiàn)脊柱壓迫征。局部壓痛或叩擊痛，拾物試驗(yàn)陽(yáng)性有診斷意義。髖、膝關(guān)節(jié)結(jié)核可見跛行，間歇性腿痛或關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限。
3.起病緩慢，可先有低熱，乏力，厭食，全身不適等結(jié)核中毒癥狀。
4.貧血，血白細(xì)胞輕度上升，血沉加快。PPD 或OT 試驗(yàn)陽(yáng)性。
5.膿腫液或關(guān)節(jié)腔穿刺液涂片、培養(yǎng)，PPD-IgG、PCR-TB-DNA 陽(yáng)性有助于診斷。
6.X 線檢查可見關(guān)節(jié)間隙變窄，以及骨質(zhì)疏松、破壞等病變?！ ?/p>
疾病治療
關(guān)鍵是早期診斷和早期治療。治療的目的是要求增加全身抵抗力﹐消除局部病灶﹐縮短療程﹐減少殘疾﹐防止并發(fā)癥﹐爭(zhēng)取早日康復(fù)。在方法上﹐要求全身療法與局部療法相結(jié)合﹐非手術(shù)療法與手術(shù)療法相結(jié)合?！ ?/p>
全身療法
包括休息營(yíng)養(yǎng)療法及抗結(jié)核藥物。充足的營(yíng)養(yǎng)是增加抵抗力的基本條件。合宜的營(yíng)養(yǎng)在于良好的食欲及膳食的配調(diào)得當(dāng)。最好選擇多種食品﹐注意烹調(diào)﹐多換花樣﹐以刺激食欲。常用的抗結(jié)核藥物有異煙肼﹑鏈霉素﹑對(duì)氨基水楊酸﹑乙胺丁醇﹑卡那霉素﹑利福平﹑及比嗪酰胺等。為了避免耐藥菌株產(chǎn)生﹐通常聯(lián)合應(yīng)用2種或3種藥物﹐以3個(gè)月為一療程﹐各種藥物可交替使用。一般應(yīng)用藥一年以上?！ ?/p>
局部治療
包括局部制動(dòng)﹐膿腫穿刺﹑局部注射藥物﹑病灶清除術(shù)﹑關(guān)節(jié)融合術(shù)﹑截骨術(shù)及關(guān)節(jié)成形術(shù)等。
1、局部制動(dòng)。包括牽引療法﹑夾板或石膏繃帶制動(dòng)。制動(dòng)可減少病區(qū)活動(dòng)﹐免除負(fù)重﹐緩解疼痛﹐有利于修復(fù)。牽引還可以糾正攣縮畸形及緩解痙攣。有的攣縮畸形也可以用石膏管型加楔矯正。制動(dòng)的肢體位置最好保持在功能位。所謂功能位就是肢體應(yīng)用最好及最多的體位﹐通常上肢保持在舉杯欲飲水位。下肢保持在站立時(shí)“稍息”位。
2、膿腫的處理。小的膿腫可以自然吸收或鈣化而沉著于結(jié)締組織中﹐但需相當(dāng)長(zhǎng)的期間﹐甚至十幾年以上﹐抗結(jié)核藥物往往對(duì)膿腫內(nèi)的結(jié)核菌不起作用。因此﹐較大的膿腫應(yīng)及早行排膿術(shù)。排膿的方法有穿刺排膿及切開排膿2種方式。穿刺排膿時(shí)應(yīng)當(dāng)從膿腫范圍以外的健康皮膚進(jìn)針﹐在皮下斜行一段﹐然后刺入膿腫﹐這樣可防止穿刺后形成竇道。切開排膿往往與病灶清除術(shù)同時(shí)進(jìn)行。
3、病灶清除術(shù)。在抗結(jié)核藥物配合下﹐通過不同的手術(shù)途徑顯露病灶﹐徹底清除膿液﹑干酪樣物質(zhì)﹑死骨﹑肉芽組織及壞死的組織﹐這種手術(shù)適用于任何部位有明顯死骨﹐較大的膿腫或經(jīng)久不愈的竇道。也用于非手術(shù)治療未能控制的單純骨結(jié)核或滑膜結(jié)核﹐以及脊椎結(jié)核合并截癱者。這種手術(shù)不適于全身衰弱及全身廣泛的多發(fā)性結(jié)核﹐以及伴有心臟﹑腎臟疾患的病人。也不適于急性活動(dòng)期的骨關(guān)節(jié)結(jié)核。此外﹐老年及幼兒也應(yīng)慎重使用。
4、關(guān)節(jié)融合術(shù)﹑脊椎融合術(shù)﹑關(guān)節(jié)切除術(shù)或關(guān)節(jié)成形術(shù)﹐以及截骨術(shù)。關(guān)節(jié)融合術(shù)用于全關(guān)節(jié)結(jié)核破壞嚴(yán)重者﹐方法是切除病灶并將關(guān)節(jié)的兩端骨組織固定在一起。形成骨性強(qiáng)直愈合﹐這種手術(shù)常用于成人的全關(guān)節(jié)結(jié)核﹐脊椎融合術(shù)可在病灶清除術(shù)時(shí)﹐同時(shí)行病椎間植骨術(shù)﹔也可在病變靜止期﹐從后方將病椎及上下相鄰的一兩節(jié)脊椎的棘突及椎板間融合在一起﹐關(guān)節(jié)切除術(shù)是切除患病的關(guān)節(jié)﹐常用于肘關(guān)節(jié)﹐可保留屈伸功能﹐但是不十分穩(wěn)定。關(guān)節(jié)成形術(shù)僅用于病變靜止期﹐很少應(yīng)用?！ ?/p>
飲食禁忌
維生素和無(wú)機(jī)鹽對(duì)結(jié)核病康復(fù)促進(jìn)作用很大。其中維生素 A ，有增強(qiáng)身體抗病能力的作用；維生素 B 和 C 可提高體內(nèi)各代謝過程，增進(jìn)食欲，健全肺和血管等組織功能；如有反復(fù)咯血的病人，還應(yīng)增加鐵質(zhì)供應(yīng)，多吃綠葉蔬菜、水果以及雜糧，可補(bǔ)充多種維生素和礦物質(zhì)。
骨關(guān)節(jié)結(jié)核病人還可多吃海產(chǎn)品，如紫菜，深海魚，對(duì)蝦等。海洋生物的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值很高。檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，每百克蝦肉含蛋白質(zhì)20.6克，還含有脂肪、灰分和鈣、磷、鐵、維生素及核黃素等成分，肌體亦含原肌球蛋白和副肌球蛋白，故它是名貴佳肴外還具有補(bǔ)腎壯陽(yáng)、滋陰健骨和鎮(zhèn)靜等功能，用它可治療手足抽搐、皮膚潰瘍、水痘、筋骨疼痛、骨結(jié)核等多種疾病。
骨關(guān)節(jié)結(jié)核病人的食欲特別不好，為增加食欲，可在烹調(diào)上下功夫，做到品種多樣化，色、香、味、形好。有條件的除每日三次正餐外，可另加兩次點(diǎn)心。應(yīng)忌食刺激性食物及辛燥生痰之食物。因結(jié)核病是一種消耗性疾病，在藥治和飲食調(diào)治并用的同時(shí)，還應(yīng)注意充分休息及適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)。
參考
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