營養(yǎng)學/缺鋅的診斷
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18.4.1 臨床診斷
診斷以臨床表現(xiàn)與缺鋅的實驗室檢查為依據(jù)，臨床上，雖然 Prasad 首先報道的伊朗兒童的癥狀可能有其他發(fā)病因素，但因鋅治療有顯效，故仍多以生殖腺功能低下性侏儒癥作為慢性缺鋅的代表。其表現(xiàn)為生長障礙，生殖系統(tǒng)發(fā)育遲緩，味覺欠缺，精神萎靡，厭食，皮膚干燥而色素不足。如前所述，其他條件下的慢性缺鋅還可致異食癖、傷口愈合不良、禿發(fā)等。
急性缺鋅的表現(xiàn)為厭食，嗅覺及味覺不靈或紊亂，精神異常，共濟失調(diào)。
腸病性肢端皮炎典型者起病于幼嬰期，癥狀包括腹瀉、皮疹（肛周，肢端伸面）、反復感染和行為障礙，有時伴精神萎靡及震顫等。凡有以上綜合征者可作臨床診斷。
有人認為味覺欠缺及異食癖是診斷的重要線索；其他表現(xiàn)多是非特異性的。但最重要的是：在臨床實踐中勿忘缺鋅的可能性，尤其在缺鋅的條件下（為兒童蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良、成人嗜酒，以及患與缺鋅有關(guān)的疾病和使用增加鋅排泄的藥物及食物時）。
18.4.2 診斷缺鋅的實驗室指標
（1）血清或血漿鋅 用近代技術(shù)如中子活化分析（neutron activation analysis）、原子吸收分光光度法及質(zhì)子誘導射線（proton induced x-ray emission或質(zhì)子活化分析），可準確地測出μg量的微量元素，大大促進鋅的研究和利于缺鋅狀態(tài)的診斷。測血鋅要求嚴格的預處理，以避免溶血及外界污染，還需要有正常標準以資比較。我們的實驗室以60%正丁醇5倍稀釋測正常人血清鋅值，結(jié)果如下（如18-2）。
我們根據(jù)測得值的常態(tài)分布定年齡均值減1.29標準差為各該齡低限，這樣老年人的“正?！钡拖揎@然低于其他年齡低限。老年人的血鋅低于1.07μmol.L-1
時補鋅是否有益？手頭文獻未見討論。Vir和Love認為老年人血鋅低與血漿白蛋白低相關(guān)。
表18-2 健康人血鋅值（μmol.L-1）
| 年齡 | 例數(shù) | 均數(shù)±D | 低限 | 年齡 | 例數(shù) | 均數(shù)± | 低限 |
| 初生 | 30 | 14±3.31 | 9.83 | 12歲 | 184 | 13.47±2.08 | 10.80 |
| 1月 | 156 | 13.21±1.40 | 11.40 | 20歲 | 181 | 13.54±2.11 | 10.80 |
| 2月 | 217 | 13.47±2.27 | 11.63 | 60～93 | 116 | 10.49±1.92 | 9.01 |
| 6月 | 151 | 14.46±2.03 | 12.3 |
(注:血清鋅一般比血漿鋅高5～15%)
低血鋅有助于缺鋅病的診斷,但有例外。Garvetts和Molokhia治療過一個AE病人，血鋅及發(fā)鋅都高，而鋅治療見效，Molokhia和Portnoy的另一個類似病人則血鋅正常，發(fā)鋅特低（32.8μg.g-1）用鋅治療5天后，手指腫痛及皮疹開始好轉(zhuǎn)，3月后營養(yǎng)不良的指甲恢復正常，可見血鋅不低，并不能排除缺鋅狀態(tài)。Strain等提出銅鋅比值升高，并于鋅治療后降至正常為診斷AE的有用指標，他們實驗室的銅、鋅正常值分別為100±0和125±1.8μg.g-1，銅鋅正常比值0.82，一例6個月AE患兒的比值為4，此有參考價值。
低血鋅也不絕對反映機體缺鋅。首先，血鋅的60%與白蛋白松散地結(jié)合，它在血中濃度取決于血中白蛋白濃度及其對鋅的親合力。更重要的是感染及炎癥可出現(xiàn)降血鋅作用。實驗動物感染發(fā)熱及在炎性疾病時，以及動物體外實驗都證明，吞噬中的白細胞釋放一種與內(nèi)源性熱原（pyrogen）相似或一致的物質(zhì)，稱為白細胞內(nèi)源性誘介物（leukocyteendogenous mediator ,LEM）。它作用于肝細胞膜，促進肝細胞儲留鋅及鐵；又加速肝細胞核及核糖核蛋白體RNA的合成，從而促進粗內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成各種反應物蛋白和參與鋅酶的產(chǎn)生，如堿性磷酸酶（此酶可能有防御作用）。亦有人提出感染時，肝細胞是在LEN作用下合成鋅-硫因而增加其從血流中提取鋅的。總之，在這種情況下，低血鋅是感染及炎癥的結(jié)果，發(fā)生很快，而不是原因。因此，在急性疾病時，血鋅可能不代表通常的情況，更不反映全身的鋅營養(yǎng)狀態(tài)。
（2）發(fā)鋅 頭發(fā)是容易取得的組織，發(fā)鋅在一定程度上可反映一個人的鋅營養(yǎng)狀態(tài)。正常人發(fā)鋅值擇要摘錄于下表。
表18-3 正常人發(fā)鋅值
| 地區(qū)或國家 | 對象 | 發(fā)鋅（μg.g-1） | 作者 |
| 上海 | 男 | 219.7±75.9(SD) | 吳裕炘等 |
| 女 | 206.0±41.6(SD) | ||
| 黑龍江富裕縣 | 男 | 204±70(SD) | 周葆初等 |
| 女 | 201±47(SD) | ||
| 香港 | 成人 | 208±54(SD) | 以下摘錄自Molokhia and portnoy |
| 泰國 | 嬰兒 | 202±26(SE) | |
| 兒童 男 | 163±22(SE) | ||
| 女 | 172±12(SE) | ||
| 英格蘭 | 成人 | 172.5±18.2(SD) | |
| 美國丹佛 | 新生兒 | 174±8(SE) |
低發(fā)鋅與體內(nèi)缺鋅的關(guān)系，在一些臨床報道中，得到肯定。例如鐮狀細胞性貧血、脂肪瀉、節(jié)段性回腸炎、糖尿病、AE患者發(fā)鋅都低，不過也有保留的意見；Mcbean等調(diào)查的結(jié)果表明6～11歲兒童血漿及頭發(fā)鋅濃度沒有相關(guān)。Vir等稱老年人及孕婦發(fā)鋅相對地高于血漿鋅。Gibson和Dewolfe指出發(fā)鋅測定與新生兒鋅營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)性差。蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良者頭發(fā)長度增加速率比鋅進入組織減低更甚。6個月以下嬰兒頭發(fā)可能有一部分是出生前長出者；這些情況下，發(fā)鋅值可能會引出不正確的判斷。
發(fā)鋅測定還受外來因素影響，頭發(fā)上污染著鋅，若不預先處理則測出值偏高。但一些潔凈劑卻可洗除發(fā)發(fā)內(nèi)的鋅，這是技術(shù)上需要注意的。有人指出可能由于污染之故，離頭皮愈遠的頭發(fā)部分，其含鋅量愈高，但吳裕炘等認為頭發(fā)根段、中段及頂端的含量沒有差異（P＞0.05）。
Solomons認為隨著技術(shù)的發(fā)展，發(fā)段不同及頭發(fā)因生長速率變化帶來的一些誤差是有可能避免的。這樣，使頭發(fā)作為評價鋅營養(yǎng)水平的活體組織有了較好的前景。
（3）味覺試驗 Burch和Sullivan認為在缺鋅診斷的疑問時，可利用味覺試驗和維生素A醇結(jié)合蛋白測定作為補允工具。我們試驗了營養(yǎng)不良缺鋅小兒（5 1/2～6歲）和健康小兒（57/12～9 3/12歲）的味覺敏銳度，幾種溶液濃度及味覺分級如表18-4所示。結(jié)果低鋅組兒童幾種基味覺減低者9人中有3～5人，鋅治療55天、血鋅恢復正常水平時，味覺都明顯提高，與健康兒童比較，除苦味外，均無顯著差異。
表18-4 味覺試驗的溶液及濃度（mmol.L-1）
| 溶液 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| 蔗糖(甜) | 1000 | 800 | 500 | 300 | 150 | 90 | 60 | 30 | 12 | 6 |
| 鹽酸(酸) | 500 | 300 | 150 | 60 | 30 | 15 | 6 | 3 | 0.8 | 0.5 |
| 尿素(苦) | 5000 | 2000 | 1000 | 800 | 500 | 300 | 150 | 120 | 90 | 60 |
(4)唾液鋅 與味覺有關(guān)的是唾液鋅的測定，Henkin等注意到嗅覺不敏的人腮腺唾液含鋅均低于每ml10ng，認為此濃度指示鋅的缺乏。他們認為味覺敏銳度與唾液存在的相關(guān)是肯定了的，Yugor和Sickles報道了青春期女孩分別在代謝研究和營養(yǎng)調(diào)查中的唾液分析結(jié)果，根據(jù)對象的意愿，采用去離子蒸餾水漱口后，吐出的混合唾液。代謝研究的結(jié)果表明，唾液離心后上清液中鋅含量，每日入11.5mg鋅的兒童顯著地低于攝入14.7mg者，提示此測定用作邊緣性鋅營養(yǎng)不足是敏感的指標，但從總體看與血清鋅值之間沒有顯著相關(guān)。營養(yǎng)調(diào)查的兒童全唾液和上清液含鋅量分別為173和30.5ng.ml-1，二者含鋅及含蛋白質(zhì)量有顯著相關(guān)。唾液分析結(jié)果與發(fā)鋅也無顯著相關(guān)。
該文作者在討論中指出唾液含鋅量可受膳食、唾液分泌速度、刺激物質(zhì)及持續(xù)時間、日間不同時間、水代謝狀況和血漿成分的影響。
（5）尿鋅 正常人從尿中排出少量的鋅，每日約400～600μg，中東的性幼稚性侏儒、夸希奧科（Kwashiorkor）及AE患者和一些其他與缺鋅有關(guān)的疾病的患者，血鋅及尿鋅均降低。不過如所述，在一些情況如飲酒、高能營養(yǎng)或糖尿病、鐮狀細胞性貧血時或手術(shù)后，則尿鋅增高并可能成為鋅損耗的一個原因。另一方面，感染時，在LEM的作用下的尿鋅減少，則是鋅在體內(nèi)分布改變的結(jié)果，而不真正反映鋅營養(yǎng)狀態(tài)。
Solomons提出尿鋅測定仍然對判斷病情有助，因為即使尿鋅排泄增加，排泄的情況仍能有助于發(fā)現(xiàn)鋅代謝紊亂的實質(zhì)，這種紊亂可能與實際的鋅營養(yǎng)有關(guān)。
（6）紅細胞鋅 紅細胞可能反映身體組織的營養(yǎng)狀態(tài)，人的實驗性缺鋅產(chǎn)生紅細胞鋅的明顯降低?？湎W科及鐮狀細胞性貧血患者血鋅及紅細胞鋅同時降低。不過慢性進行性肝炎、壞死后肝硬化、糖尿病及肺結(jié)核時，雖血鋅降低而紅細胞鋅正常，隨著技術(shù)的進展，紅細胞內(nèi)鋅的含量分析的困難可能克服，促進此項診斷指標能廣泛地采用。
（7）白細胞鋅 白細胞在血液中更替快，含鋅量比紅細胞多25倍，理論上對體內(nèi)微量元素的變化更為敏感。糖尿病患者紅細胞鋅正常，而白細胞鋅明顯降低。白細胞分離手續(xù)較繁，此組織作為診斷指標尚有待探索。
（8）含鋅酶和其他蛋白質(zhì) 血清及組織中含鋅酶的活性也可反映缺鋅引起的生化及功能障礙。缺鋅性侏儒癥患者血清堿性磷酸酶降低，補鋅后活性恢復正常：AE患者及高能營養(yǎng)后也是這樣。鐮狀細胞性貧血患者的鋅營養(yǎng)狀況，可用紅細胞碳酸酐酶測定來反映。核糖核酸酶雖非含鋅酶，但在鼠實驗中，它隨缺鋅狀況的進展而增加。鐮狀細胞性貧血者此酶也增高。
鋅對維生素A的代謝也有作用，動物實驗證明從肝臟動用維生素A儲備時，需要維生素A醇結(jié)合蛋白進行運轉(zhuǎn)，酒精性肝硬化患者血鋅及維生素A醇結(jié)合蛋白均降低，有抗A性夜盲癥，補鋅1～2周后，暗視適應改善。因此，此蛋白質(zhì)測定對評價鋅水平也有意義。
（9）皮膚活檢 基于Im等報道，Solomons提出皮膚活組織檢查，可能也是有前途的缺鋅的診斷手段之一。Molokhia和Portnoy的皮膚分析結(jié)果如表18-5所列。他們指出身體各部皮膚含鋅量不同，包皮含量最高而足底最低；差別可能與各部表皮的細胞構(gòu)成有關(guān)。因此他們指出只有用一部位皮膚的化驗結(jié)果才可進行比較。
表18-5 正常皮膚鋅含量（）
| 樣品 | 均值±標準差 | 樣品 | 均值±標準差 |
| 尸體皮膚 | 活體組織 | ||
| 皮表 | 705±26.3 | 表皮 | 56.6±8.8 |
| 真皮 | 12.6±4.7 | 真皮 | 12.5±3.1 |
總之，缺鋅的診斷目前還未有特異性方法，鋅代謝的復雜性及在特殊情況下鋅在體內(nèi)的重分布，使上述診斷指標的變化可能具有不同的臨床意義，故診斷要求：①注意缺鋅尤其是邊緣性缺鋅。Sullivan等曾對住院病人進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)68%肝硬化病人和21%其他病人缺鋅；低血鋅可發(fā)生于動脈粥樣硬化、慢性皮膚潰瘍、肝硬化、某些癌癥、尿毒癥、鐮狀細胞性貧血、心肌梗死、糖尿病等；②特別對有高危因素者應進行監(jiān)查；如營養(yǎng)不良，腸吸收不良、接受高能營養(yǎng)及其他靜脈補液、類固醇激素長期治療、利尿劑長期治療和灼傷、創(chuàng)傷、手術(shù)等病人以及嗜酒者。在高度警惕的基礎上，進行一些實驗室檢驗，綜合分析，就有可能避免漏診。
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