肱骨干骨折
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【概述】
肱骨外科頸遠(yuǎn)端1cm以下至肱骨髁部上方2cm以上為肱骨干。肱骨干骨折多見于青壯年，好發(fā)于中部，其次為下部，上部最少。中下1/3骨折易合并橈神經(jīng)損傷，下1/3骨折易發(fā)生骨不連。
【診斷】
明顯外傷史，患肢疼痛，活動(dòng)受限。Х線片可確定骨折部位及移位情況。
【治療措施】
1、無移位骨折
包括無神經(jīng)損傷的閉合性橫形、短斜形、粉碎形或線形無移位骨折，不需麻醉，用輕柔手法糾正成角或旋轉(zhuǎn)畸形。外固定方法可根據(jù)具體情況和條件選用：a. 輕型長臂 懸吊石膏或上臂“ U ” 型石膏加三角巾懸吊前臂；b. 小夾板固定； c. 長臂石膏加外展支架或肩人字石膏固定； d. 單臂外固定架固定。石膏固定 6 周，照片顯示有初步骨痂后去除外固定，開始練習(xí)肢體活動(dòng)。外固定架固定者，可早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)。
2、有移位的骨折
在臂叢或局部血腫內(nèi)麻醉下，手法復(fù)位。小夾板或外固定架固定。有條件時(shí)，亦可在電視Х線機(jī)透視下，閉合復(fù)位、內(nèi)鎖髓內(nèi)釘固定。
3、骨折合并橈神經(jīng)損傷
如骨折無移位，神經(jīng)多系挫傷，骨折外固定后，觀察 1 ～ 3 個(gè)月，若神經(jīng)無恢復(fù)，則手術(shù)探察。 骨折有明顯移位者，橈神經(jīng)有可能嵌入骨折端之間，不可手法復(fù)位，以免造成神經(jīng)斷裂。應(yīng)手術(shù)探查神經(jīng)，同時(shí)做骨折開放復(fù)位內(nèi)固定。
4、開放復(fù)位內(nèi)固定
適用于開放骨折傷后 8h 內(nèi)、徹底清創(chuàng)后不易感染者；閉合骨折因骨折端間有軟組織嵌入，手法達(dá)不到功能復(fù)位要求或肱骨多段骨折者； 同一肢體有多處骨和關(guān)節(jié)損傷者；骨折合并血管損傷或骨折明顯移位合并橈神經(jīng)損傷者；骨折不連接或嚴(yán)重畸形連接者。采用鋼板螺絲釘者，術(shù)后仍需可靠的外固定；加壓鋼板、內(nèi)鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定及外固定架固定者，可早期進(jìn)行功能鍛煉。
【病因?qū)W】
(1)直接暴力 常發(fā)生于交通及工傷事故, 多見于中1/3，多為粉碎或橫行骨折。
(2)間接暴力 跌倒時(shí)因手掌或肘部著地所致, 多見于下1/3，骨折線為斜形或螺旋形。
(3)旋轉(zhuǎn)暴力 常發(fā)生于新兵投擲訓(xùn)練中, 好發(fā)于中下1/3處，骨折線為螺旋形。
【發(fā)病機(jī)理】
肱骨干骨折端的移位除與暴力方向及肢體重力有關(guān)外 , 更與肌肉的收縮直接有關(guān)。當(dāng)骨折位于肱骨干上部、三角肌止點(diǎn)上時(shí) , 骨折近端受胸大肌、背闊肌和大圓肌的牽拉向前內(nèi)移位 , 遠(yuǎn)端受三角肌牽拉向上外移位; 肱骨干中部骨折 , 骨折處位于三角肌止點(diǎn)以下時(shí) , 近端因三角肌和喙肱肌收縮向外前移位 , 遠(yuǎn)端因肱二頭肌、肱三頭肌收縮向上移位; 肱骨干下部骨折 , 兩端肌肉拉力基本平衡 , 移位方向取決于外力方向、肢體所處位置及重力等。
［影像學(xué)表現(xiàn)]
直接暴力打擊可造成橫斷骨折或粉碎骨折，間接暴力所致者多為斜形、螺旋形或蝶形骨折。肱骨干不同部位有不同的肌肉附著，骨折錯(cuò)位的方向也有不同。肱骨上段的骨折，近折端受胸大肌和背闊肌的牽拉向前內(nèi)側(cè)錯(cuò)位，遠(yuǎn)折端受三角肌的牽拉向上、外錯(cuò)位；肱骨中段骨折則相反，近折端受三角肌和喙肱肌的牽拉向外、前方移位，遠(yuǎn)折端受肱二頭肌、肱三頭肌的收縮向上移位，造成骨折端重疊錯(cuò)位。
骨折局部腫脹，可有短縮、成角畸形，局部壓痛劇烈，有異?；顒?dòng)及骨擦音，上肢活動(dòng)受限。合并橈神經(jīng)損傷時(shí)，出現(xiàn)腕下垂等癥狀。
預(yù)防常識(shí)：
肱骨干中下段骨折易合并橈神經(jīng)損傷，術(shù)前需詳細(xì)檢查，術(shù)中應(yīng)避免損傷。不同平面骨折，移位方向不同，須根據(jù)X光片進(jìn)行復(fù)位固定。骨折端過度分離者易發(fā)生骨不連接形成假關(guān)節(jié)。骨折固定后早期進(jìn)行上臂肌肉主動(dòng)舒縮活動(dòng)，并在傷后2-3周作肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)功能障礙。
肱骨外科頸骨折的藥物治療
初期
【方藥】
1.主方和營止痛湯(錢秀昌《傷科補(bǔ)要》)
處方：續(xù)斷12克，赤芍9克，當(dāng)歸尾9克，烏藥9克，蘇木6克，陳皮6克，桃仁6克，川芎6克，乳香6克，沒藥6克，木通6克，甘草6克。水煎服，每日劑。
2.外用方雙柏散(上海中醫(yī)學(xué)院主編《中醫(yī)傷科學(xué)講義》)
處方：側(cè)柏葉2份，黃柏l份，大黃1份，薄荷l份，澤蘭1份。共研細(xì)末，以水、蜜糖煮熱，調(diào)成厚糊狀，外敷患處。
3.中成藥云南白藥，口服，每次0.5克，每日3次。
中期
【治法】 接骨續(xù)損。
【方藥】
主方生血補(bǔ)髓湯(《錢秀昌《傷科補(bǔ)要》)
處方：生地黃12克，白芍9克，黃芪9克，杜仲9克，五加皮9克，當(dāng)歸9克，續(xù)斷9克，牛膝9克，川芎6克，紅花5克。水煎服，每日劑。
后期
【治法】 養(yǎng)氣血，補(bǔ)肝腎，壯筋骨。
【方藥】
1.主方補(bǔ)腎壯筋湯(《錢秀昌《傷科補(bǔ)要》)加減
處方：熟地黃12克，當(dāng)歸12克，續(xù)斷12克，山茱萸12克，茯苓12克，杜仲10克，白芍10克，黃芪15克，自然銅12克，土鱉蟲10克。水煎服，每日劑。
2.外用方骨科外洗二方(廣東中醫(yī)學(xué)院《外傷科學(xué)》)
處方：桂枝15克，威靈仙15克，防風(fēng)15克，五加皮15克，細(xì)辛10克，荊芥10克，沒藥10克。煎水熏洗患肢，每日劑。解除夾板外固定后使用。
肱骨外科頸骨折的練功活動(dòng) 復(fù)位固定后應(yīng)鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行適當(dāng)?shù)木毠顒?dòng)，對(duì)中老年患者尤為重要。初期先讓患者握拳，屈伸肘、腕關(guān)節(jié)及舒縮上肢肌肉等活動(dòng)。3周后逐漸練習(xí)肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)。4周解除外固定后，應(yīng)配合中藥熏洗和手法理筋，以促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。
肱骨外科頸骨折的理筋手法 先點(diǎn)按肩髑、臂膈、天宗、曲池、合谷等穴，然后在肩部進(jìn)行揉按、拿捏、側(cè)滾等手法。
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