心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯
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心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯指的是希氏束分支以下部位的傳導(dǎo)阻滯，一般分為左、右束支傳導(dǎo)阻滯及左分支前、后分支傳導(dǎo)阻滯。臨床上除心音分裂外無(wú)其它特殊表現(xiàn)。診斷主要依靠心電圖。指的是希氏束分支以下部位的傳導(dǎo)阻滯，一般分為左、右束支傳導(dǎo)阻滯及左分支前、后分支傳導(dǎo)阻滯。臨床上除心音分裂外無(wú)其它特殊表現(xiàn)。診斷主要依靠心電圖。
目錄 |
病因
(1)右束支較粗分支也早，左束支阻滯常表示有彌漫性的心肌病變。最常見的病因?yàn)?a href="/w/%E5%86%A0%E5%BF%83%E7%97%85" title="冠心病">冠心病、也見于高血壓病、風(fēng)濕性心臟病、急性及慢性肺原性心臟病、心肌炎、心肌病、傳導(dǎo)系統(tǒng)的退行性疾病，埃勃斯坦(Ebstein)畸形，以及Fallot四聯(lián)癥或室間隔缺損糾正手術(shù)后，很多右束支傳導(dǎo)阻滯者無(wú)心臟病的證據(jù)，這種孤立的右束支傳導(dǎo)阻滯常見，其發(fā)生率隨年齡而增加。
(2)左束支較粗分支也早，左束支阻滯常表示有彌漫性的心肌病變。最常見的病因?yàn)楣谛牟 ?a href="/w/%E9%AB%98%E8%A1%80%E5%8E%8B%E6%80%A7%E5%BF%83%E8%84%8F%E7%97%85" title="高血壓性心臟病">高血壓性心臟病或二者并存。也見于風(fēng)濕性心臟病、主動(dòng)脈瓣鈣化狹窄，原發(fā)性或繼發(fā)性心肌病及梅毒性心臟病，極少見于健康人。
(3)左束支又分為左前分支及左后分分支兩支，左前分支較細(xì)，僅接受左前降支的血供，故易受損;而左后分支較粗，接受左冠前降支及右冠后降支的雙重血液供應(yīng)，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，如出現(xiàn)多表示病變嚴(yán)重。主要病因?yàn)楣谛牟?，亦可見于高血壓病、心肌病?a href="/w/%E4%B8%BB%E5%8A%A8%E8%84%89%E7%BC%A9%E7%AA%84" title="主動(dòng)脈縮窄">主動(dòng)脈縮窄等。
癥狀表現(xiàn)
臨床上除心音分裂外無(wú)其它特殊表現(xiàn)。診斷主要依靠心電圖?！ ?/p>
診斷依據(jù)
心電圖
一、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯?、賄1導(dǎo)聯(lián)呈rsR/型，r波狹小，R波高寬；②V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRs或Rs型，S波寬；③Ⅰ導(dǎo)聯(lián)有明顯增寬的S波、avR導(dǎo)聯(lián)有寬R波。④QRS≥0.12秒；⑤T波與QRS波群主方向相反。
二、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯?、賄5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)增寬的R波，其頂端平坦，模糊或帶切跡（M形R波），其前無(wú)q波；②V1導(dǎo)聯(lián)多呈rS或QS型，S波寬大；③Ⅰ導(dǎo)聯(lián)R波寬大或有切跡；④QRS≥0.12秒；⑤T波與QRS波群主波方向相反。
三、左前分支阻滯?、匐娸S左偏－45°~－90°；②Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)為qR型，R波在avL大于Ⅰ導(dǎo)聯(lián)；③Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)為rS型，S波在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)＞Ⅱ?qū)?lián)；④QRS＜0.11秒，大多數(shù)正常。
四、左后分支阻滯?、匐娸S右偏（達(dá)＋120°或以上）；②Ⅰ，avL導(dǎo)聯(lián)為rS型，Ⅱ、Ⅲ、avL導(dǎo)聯(lián)為qR型；③QRS＜0.11S。
左后分支較粗，血供也豐富，不易出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，如發(fā)生表示病變嚴(yán)重，右束支如同時(shí)發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，很容易發(fā)展成完全性房室傳導(dǎo)阻滯。
五、雙束支傳導(dǎo)阻滯
雙束支傳導(dǎo)阻滯是指左、右束支主干部位傳導(dǎo)發(fā)生障礙引起的室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。每一側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯有一、二度之分。若兩側(cè)阻滯程度不一致，必然造成許多形式的組合，出現(xiàn)間歇性，規(guī)則或不規(guī)則的左、右束支傳導(dǎo)阻滯，同時(shí)伴有房室傳導(dǎo)阻滯，下傳心動(dòng)的P-R間期、QRS波群規(guī)律大致如下：①僅一側(cè)束支傳導(dǎo)延遲，出現(xiàn)該側(cè)束支阻滯的圖形，P-R間期正常；②如兩側(cè)為程度一樣的一度阻滯，則QRS波群正常，P-R間期稍延長(zhǎng)；③如兩側(cè)傳導(dǎo)延遲（一度）而程度不一，QRS波群呈慢的一側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯圖形，并有P-R間期延長(zhǎng)，QRS波群增寬的程度取決于二束支傳導(dǎo)速度之差，PR間期延長(zhǎng)程度取決于下傳的束支傳導(dǎo)性；④兩側(cè)均有二度或一側(cè)為一度，另一側(cè)為二度，三度阻滯，將出現(xiàn)不等的房室傳導(dǎo)和束支傳導(dǎo)阻滯圖形；⑤兩側(cè)都阻斷，則P波之后無(wú)QRS波群。
當(dāng)一幀心電圖前、后對(duì)照能看到同時(shí)有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯及完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的圖形，伴或不伴有房室傳導(dǎo)阻滯，可以肯定有雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯。如僅見到一側(cè)束支阻滯兼有P-R間期延長(zhǎng)或房室傳導(dǎo)阻滯，只能作為可疑，因這時(shí)的房室阻滯可由房室結(jié)、房室束病變引起，若希氏束電圖檢查僅有A－－H延長(zhǎng)而H－V正常，可否定雙側(cè)束支阻滯。
左束支二分支或右束支與左束支一分支發(fā)生傳導(dǎo)障礙時(shí)均稱為二支傳導(dǎo)阻滯，較常見的有：①右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前分支傳導(dǎo)阻滯；心電圖上同時(shí)具備右束支和左前分支傳導(dǎo)阻滯的特征。②右束支傳導(dǎo)阻滯伴左后分支傳導(dǎo)阻滯。③左前分支傳導(dǎo)阻滯合并左后分支傳導(dǎo)阻滯引起的左束支傳導(dǎo)阻滯。
右束支傳導(dǎo)阻滯伴交替的左前分支和左后分支阻滯引起左束支和左束支的雙發(fā)支傳導(dǎo)阻滯（稱三分支阻滯），這種形式常伴有莫氏Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。
雙側(cè)或三支傳導(dǎo)阻滯是嚴(yán)重心臟病變引起，包括急性心肌梗塞、心肌炎及原因不明的束支纖維化，容易發(fā)展成完全性房室傳導(dǎo)阻滯?！ ?/p>
診斷
心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(intraventricularblock)，指房室束分支以下的傳導(dǎo)障礙，其共同特征是QRS時(shí)限延長(zhǎng)。
正常沖動(dòng)經(jīng)房室束及三分支系統(tǒng)幾乎同時(shí)到達(dá)心室肌，室內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間0.08秒左右，不超過(guò)0.10秒。
(一)近端束支阻滯累及束支近端(房室束分支部分和假分支部分)的，范圍較小的病變可引起三分支阻滯或右束支與左前分支合并阻滯。
(二)遠(yuǎn)端束支阻滯累及三分支遠(yuǎn)端的病變，可引起：①左束支分支前阻滯，即左束支阻滯;②左束支分支后阻滯，即由左束支前、后分支共同阻滯形成的左束支阻滯;③左束支前分支阻滯;④左束支后分支阻滯;⑤右束支阻滯;⑥右束支阻滯合并左束支前分支阻滯;⑦右束支阻滯合并左束支后分支阻滯;⑧兩側(cè)束支主干阻滯(雙側(cè)束支阻滯);⑨三分支阻滯。
既往一般按QRS時(shí)限是否長(zhǎng)達(dá)0.12秒將束支傳導(dǎo)阻滯分為不全性和完全性。實(shí)則可分為I、Ⅱ、Ⅲ度阻滯。I度QRS時(shí)限略延長(zhǎng)，相當(dāng)于不全性束支傳導(dǎo)阻滯。Ⅱ度部分QRS時(shí)限明顯延長(zhǎng)，相當(dāng)于間歇性束支傳導(dǎo)阻滯。Ⅲ度所有QRS時(shí)限明顯延長(zhǎng)，相當(dāng)于持續(xù)的完全性束支傳導(dǎo)阻滯。兩支或三支合并阻滯時(shí)，各支阻滯的程度可不相同，沖動(dòng)一般經(jīng)阻滯程度較輕的一支傳導(dǎo)，而形成的QRS波群呈另兩支合并阻滯的形態(tài)。三支同時(shí)完全阻滯，可造成一次或多次心室脫漏。因此，不完全三支阻滯的心電圖表現(xiàn)可以極為錯(cuò)綜復(fù)雜。
(三)心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯浦頃野纖維或心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯QRS時(shí)限延長(zhǎng)，無(wú)束支傳導(dǎo)阻滯的特征表現(xiàn)，統(tǒng)稱心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯?！ ?/p>
鑒別診斷
本病需要和功能性心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯鑒別，功能性心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯是心率過(guò)快時(shí)束支或分支發(fā)生的生理現(xiàn)象，無(wú)任何病理意義。而病理性心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯則是束支或分支有功能性和!或器質(zhì)性病理改變的表現(xiàn)，是心臟有器質(zhì)性病變的表現(xiàn)之一，或是其主要甚至是唯一表現(xiàn)，因此功能性與器質(zhì)性心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的鑒別具有極其重要的臨床意義。
(1)功能性心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯是指束支或分支生理性不應(yīng)期正常時(shí)，過(guò)早來(lái)的激動(dòng)遇到束支或分支的某些部分尚未脫離生理性不應(yīng)期，只能沿已脫離生理性不應(yīng)期的束支或分支下傳，產(chǎn)生未脫離生理性不應(yīng)期的束支或分支阻滯圖形，也稱心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。
(2)病理性心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯是指部分束支或分支不應(yīng)期有病理性延長(zhǎng)時(shí)，激動(dòng)易于或持續(xù)遇到部分束支或分支處于病理性不應(yīng)期，只能沿已脫離不應(yīng)期的束支或分支下傳，產(chǎn)生不應(yīng)期病理性延長(zhǎng)的束支或分支阻滯圖形，簡(jiǎn)稱為心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。病理性心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯主要是由于各種病因?qū)е率Щ蚍种Р粦?yīng)期病理性延長(zhǎng)，傳導(dǎo)速度減慢，而不一定有束支或分支的組織學(xué)斷裂?！ ?/p>
治療
主要針對(duì)病因，若左、右束支同時(shí)發(fā)生阻滯，則將引起完全性房室傳導(dǎo)阻滯，這是因?yàn)樾氖?a href="/w/%E8%B5%B7%E6%90%8F%E7%82%B9" title="起搏點(diǎn)">起搏點(diǎn)的位置低，其頻率較慢，易致Adams~Stokes綜合征發(fā)作，應(yīng)考慮及早安裝人工心臟超搏器。
并發(fā)癥
本病可發(fā)展成完全性房室傳導(dǎo)阻滯。
房室傳導(dǎo)阻滯是指沖動(dòng)在房室傳導(dǎo)過(guò)程中受到阻滯。而完全性房室傳導(dǎo)阻滯又稱三度房室傳導(dǎo)阻滯，阻滯部位可在心房、房室結(jié)，希氏束及雙束支。完全性房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀取決于是否建立了心室自主節(jié)律及心室率和心肌的基本情況。如心室自主節(jié)律未及時(shí)建立則出現(xiàn)心室停搏。自主節(jié)律點(diǎn)較高如恰位于希氏束下方，心室率較快達(dá)40-60次/分，病人可能無(wú)癥狀。雙束支病變者心室自主節(jié)律點(diǎn)甚低，心室率慢在40次/分以下，可出現(xiàn)心功能不全和腦缺血綜合征(Adams-Stokes,Syndrome)或猝死。心室率緩慢常引起收縮壓升高和脈壓增寬。
完全性房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)：①P波與QRS波群相互無(wú)關(guān);②心房速率比心室速率快，心房心律可能為竇性或起源于異位;③心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點(diǎn)維持。
QRS波群的形態(tài)主要取決于阻滯的部位，如阻滯位于希氏束分支以上，則逸搏起搏點(diǎn)多源于房室交界區(qū)緊靠分支處出現(xiàn)高位心室自主心律，QRS波群不增寬。如阻滯位于雙束支，則逸搏心律為低位心室自主心律，QRS波群增寬或畸形。鄰近房室交界區(qū)高位逸搏心律的速率常在每分鐘40-60次間，而低位心室自主心律的速率多在每分鐘30-50次間?！ ?/p>
預(yù)防
本病常為其它疾病的并發(fā)癥如在冠心病也見于高血壓病風(fēng)濕性心臟病急性及慢性肺原性心臟病心肌炎心肌病傳導(dǎo)系統(tǒng)的退行性疾病埃勃斯坦(Ebstein)畸形以及Fallot四聯(lián)癥或室間隔缺損糾正手術(shù)后都可以并發(fā)本病故臨床上主要是積極治療原發(fā)病同時(shí)仔細(xì)觀察心電圖一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療防止進(jìn)一步發(fā)展。
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