小兒顱腦損傷
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顱腦損傷(craniocerebral injury)是引起兒童死亡和致殘的最常見的原因。因?yàn)閮和?a href="/w/%E7%A5%9E%E7%BB%8F%E7%B3%BB%E7%BB%9F" title="神經(jīng)系統(tǒng)">神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，對(duì)損傷較敏感及兒童時(shí)期活動(dòng)多，自我保護(hù)能力較差，容易受到意外傷害導(dǎo)致顱腦損傷。許多研究也顯示在全年齡組顱腦外傷中，5歲以下是一個(gè)發(fā)病高峰期。
目錄 |
小兒顱腦損傷的病因
(一)發(fā)病原因
1.主要原因 引起兒童顱腦損傷的主要原因是墜落、撞擊，新生兒顱腦損傷主要由產(chǎn)傷引起。
2.分類及分型 顱腦損傷的分類及分型：
(1)分類：顱腦損傷可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。
①原發(fā)性腦損傷：包括腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷、硬腦膜外血腫、硬膜下血腫、多發(fā)血腫或混合性血腫、腦室內(nèi)出血等。
②繼發(fā)性腦損傷：包括腦移位或腦疝引起的壓迫性損傷、彌散性腦腫脹和腦梗死等。
(2)分型：
①根據(jù)哥拉斯格昏迷評(píng)分分型：根據(jù)傷后神經(jīng)體征表現(xiàn)(哥拉斯格昏迷評(píng)分)可將其分為3型：輕型(13～15分);中型(9～12分);重型(3～8分)。
②按損傷的程度分型：也可將分為4型：
A.輕型：無顱骨骨折，且意識(shí)喪失不超過30min。
B.中型：顱骨骨折、輕度腦挫裂傷，或傷后意識(shí)喪失達(dá)30min至12h。
C.重型：所有顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、腦干損傷，意識(shí)喪失12h以上或意識(shí)障礙逐漸加重者。
D.特重型：傷后深昏迷伴去大腦強(qiáng)直，出現(xiàn)雙瞳散大、生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止者。
(二)發(fā)病機(jī)制
兒童顱腦損傷的特點(diǎn)：兒童未發(fā)育成熟的顱腦結(jié)構(gòu)特征對(duì)外傷的即刻效應(yīng)起重要作用。嬰幼兒顱骨薄而彈性好，骨縫未閉合，在外力作用下易變形，可緩沖撞擊的能量，減輕加速性損傷。幼兒前中顱窩底相對(duì)平坦光滑，對(duì)移動(dòng)腦組織的摩擦抵抗力小，可減輕減速性對(duì)沖傷。另外，小兒的蛛網(wǎng)膜下腔較成人小，腦組織可以活動(dòng)的幅度小，因此小兒顱腦外傷導(dǎo)致的腦表面挫傷較少。但是，小兒顱腦結(jié)構(gòu)也有加重?fù)p傷效應(yīng)的一面。小兒頭皮各層之間連接疏松血管豐富，損傷后可引起廣泛頭皮下血腫且血腫不易自限，常常造成失血性休克;小兒顱骨骨折伴硬膜撕裂者，因腦搏動(dòng)的沖擊而使骨折線可進(jìn)行性增寬，形成兒童特有的生長性骨折，可造成骨質(zhì)缺損，甚至可形成局部腦膨出;小兒腦組織血流量較成人大，腦表面血管密集，外力下顱骨變形造成血管撕裂后，出血比較兇猛;小兒血腦屏障發(fā)育不完善，組織通透性高，外傷后腦組織水腫、腫脹明顯，往往加重繼發(fā)性腦損傷。
小兒顱腦損傷的癥狀
新生兒顱腦損傷幾乎都是產(chǎn)傷所致，多因顱骨變形引起顱內(nèi)出血，且常伴有腦缺氧損害，可表現(xiàn)為產(chǎn)后不哭、面色蒼白、四肢活動(dòng)少、呼吸急促或不規(guī)則，體征有顱骨變形、囟門張力增高搏動(dòng)差、四肢肌張力和肌力減弱或生理反射消失等。由于小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，穩(wěn)定性差，故發(fā)生腦組織挫裂傷時(shí)，臨床反應(yīng)嚴(yán)重，生命體征紊亂明顯，容易出現(xiàn)休克癥狀。患兒常有延遲性意識(shí)障礙，即傷后原發(fā)性昏迷短暫或缺如，但哭鬧不久后又陷入昏睡狀態(tài)，可持續(xù)數(shù)小時(shí)或嗜睡數(shù)天，常與繼發(fā)性腦損傷引起的二次昏迷相混淆，患兒還可出現(xiàn)頻繁嘔吐、頭痛、癲癇發(fā)作、頸項(xiàng)強(qiáng)直、雙側(cè)瞳孔不等或眼肌運(yùn)動(dòng)障礙，局部腦組織損害時(shí)可出現(xiàn)肢體癱瘓或抽搐、失語和偏身感覺障礙，腰穿多有血性腦脊液，有腦膜刺激征。病程發(fā)展出現(xiàn)腦水腫或腫脹時(shí)可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，患兒表現(xiàn)有生命體征的變化?；純撼霈F(xiàn)小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝時(shí)，表現(xiàn)為意識(shí)障礙的加深，陣發(fā)性角弓反張，瞳孔不等大、光反射消失和呼吸循環(huán)功能的衰竭。小兒顱內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)較輕，腦疝癥狀出現(xiàn)較晚，但病情變化急驟，一旦瞳孔散大，迅即進(jìn)入瀕危狀態(tài)。
根據(jù)外傷史容易診斷，但對(duì)判斷病情的輕重、損傷的范圍和類型、是否有血腫形成和繼發(fā)性損傷，仍需結(jié)合輔助檢查結(jié)果和病情的變化判斷。顱腦損傷的早期應(yīng)注意監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征的變化，應(yīng)短期復(fù)查患兒意識(shí)狀態(tài)，瞳孔變化、自發(fā)運(yùn)動(dòng)及腦干生理反射，隨時(shí)掌握病情的發(fā)展變化，做出相應(yīng)的診斷和處理。
小兒顱腦損傷的診斷
小兒顱腦損傷的檢查化驗(yàn)
腰椎穿刺對(duì)判斷是否有蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱高壓有幫助，但應(yīng)慎用，以免誘發(fā)腦疝。
X線可判斷有無顱骨骨折;CT可發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、腦腫脹和顱骨骨折，是最重要的檢查手段。
小兒顱腦損傷的鑒別診斷
有產(chǎn)傷或外傷病史,易于與其他病因引起的顱內(nèi)病變相鑒別,實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查結(jié)果也有助于鑒別診斷。
小兒顱腦損傷的并發(fā)癥
有腦膜刺激征，腦水腫，顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)休克，昏迷，角弓反張，腦疝，呼吸循環(huán)功能的衰竭。癲癇發(fā)作，肢體癱瘓，失語和偏身感覺障礙等。
小兒顱腦損傷的預(yù)防和治療方法
(一)治療
對(duì)兒童重度顱腦損傷患者首先要保持呼吸道的通暢和循環(huán)功能的穩(wěn)定，及早糾正失血性休克和肺通氣不足。腦損傷的治療重點(diǎn)應(yīng)放在控制顱內(nèi)壓增高上，必要時(shí)可進(jìn)行顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測(cè)。對(duì)于嚴(yán)重挫裂的腦組織和有占位效應(yīng)的顱內(nèi)血腫而引發(fā)的顱內(nèi)壓增高者，應(yīng)手術(shù)盡早清除血腫。降低顱內(nèi)壓的措施開始可用過度換氣降低血液中二氧化碳分壓來實(shí)現(xiàn)，無效時(shí)可應(yīng)用滲透性利尿藥和激素治療，人工冬眠療法和亞低溫技術(shù)可減少腦代謝率、降低顱內(nèi)壓，嚴(yán)重顱腦損傷的患兒可以試用。由于小兒維持水、電解質(zhì)平衡功能較弱，因此在脫水治療的同時(shí)，必須注意防治低血鈉、低血鉀、代謝性酸中毒和過度脫水。一般情況下，在腦外傷后2～4天常因抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征引起水潴留，表現(xiàn)為稀釋性低鈉血癥，此時(shí)血漿滲透壓下降，腦細(xì)胞內(nèi)滲透壓高于細(xì)胞外滲透壓，易出現(xiàn)腦細(xì)胞內(nèi)水腫，如果外傷早期大量輸液可致顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)，因此小兒急性腦水腫的補(bǔ)液量應(yīng)為：30～60ml/(kg.d)(年長兒)，或50～100ml/(kg.d)(嬰幼兒)，純糖液不適用，可用堿性含鹽液，以糾正腦水腫時(shí)常伴有的代謝性酸中毒。對(duì)顱腦外傷后的癲癇必須及時(shí)控制，可用安定靜脈滴注，劑量為每次～0.5mg/kg，要避免與苯巴比妥(魯米那)同時(shí)使用，以免引起呼吸抑制。對(duì)于就診時(shí)昏迷的患兒，在處理顱腦外傷的同時(shí)還要注意是否合并有其他臟器和脊髓的復(fù)合性損傷，以免因延誤治療導(dǎo)致不必要的傷亡。對(duì)于輕型閉合性顱腦損傷有一過性意識(shí)障礙的患兒，應(yīng)密切觀察病情的變化，一旦出現(xiàn)意識(shí)障礙加深、瞳孔不等大，緊急行CT檢查，做出相應(yīng)的處理。
(二)預(yù)后
與病情輕重、損傷部位和及時(shí)救治密切相關(guān)，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者預(yù)后兇險(xiǎn)，嚴(yán)重顱腦損傷多遺留后遺癥而影響預(yù)后。
小兒顱腦損傷的護(hù)理
重視圍生期工作，防止早產(chǎn)、難產(chǎn)，提高接生技術(shù)，防止新生兒顱腦損傷;看護(hù)好各年齡段小兒，防止各種意外和腦外傷。
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