家庭診療/兒童風(fēng)濕熱
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風(fēng)濕熱指通常由咽部的鏈球菌感染所引起的關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)炎）和心臟（心臟炎）的炎癥。
雖然風(fēng)濕熱可隨鏈球菌感染后發(fā)生，但并非一種感染性疾病，相反，它是一種對感染的炎癥反應(yīng)。風(fēng)濕熱可影響身體的許多部位，如關(guān)節(jié)、心臟和皮膚。營養(yǎng)不良和居住環(huán)境擁擠會增加感染風(fēng)濕熱的危險(xiǎn)性，遺傳因素似乎也起一定的作用。
在美國，風(fēng)濕熱很少在4歲以前或18歲以后的孩子中發(fā)現(xiàn)，而且發(fā)病率較發(fā)展中國家低，這大概是由于在鏈球菌感染的早期階段即廣泛地運(yùn)用抗生素治療的緣故。但是最近，風(fēng)濕熱的感染率不斷增加，而原因不明。在美國，患輕微的鏈球菌感染——經(jīng)常咽部疼痛——又未經(jīng)治療的兒童有1‰的機(jī)會發(fā)生風(fēng)濕熱。如果感染嚴(yán)重，發(fā)生風(fēng)濕熱的機(jī)會將增加到3％。
癥狀
風(fēng)濕熱的癥狀差異較大，與發(fā)生炎癥的部位有關(guān)。癥狀一般出現(xiàn)在鏈球菌引起的咽痛消失后數(shù)周。風(fēng)濕熱的主要癥狀是關(guān)節(jié)痛（關(guān)節(jié)炎）、發(fā)熱、胸痛或心臟發(fā)炎（心臟炎）引起的心悸、不能控制的痙攣性運(yùn)動（舞蹈癥）、皮疹（環(huán)形紅斑）和皮下小腫塊（結(jié)節(jié)）?；純嚎沙霈F(xiàn)一種或多種癥狀，盡管皮疹和結(jié)節(jié)是罕有的癥狀。
發(fā)病初期常常有關(guān)節(jié)痛和發(fā)熱，一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)突然出現(xiàn)疼痛和觸痛，也可能有關(guān)節(jié)發(fā)紅、發(fā)熱以及腫脹，亦可能有關(guān)節(jié)腔積液。常常累及踝、膝、肘和腕關(guān)節(jié)，也可能累及肩、髖關(guān)節(jié)以及手和腳的小關(guān)節(jié)。疼痛可在一個(gè)關(guān)節(jié)消退，又在另一個(gè)關(guān)節(jié)開始，如果患兒不立即臥床休息和服用抗炎藥物更是如此。有時(shí)關(guān)節(jié)痛非常輕微。發(fā)熱突然出現(xiàn)并伴有關(guān)節(jié)疼痛，體溫可高可低。關(guān)節(jié)痛和發(fā)熱經(jīng)常在2周內(nèi)消失，極少持續(xù)一個(gè)月以上。
心臟的炎癥經(jīng)常與關(guān)節(jié)痛和發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)。心臟炎早期可無任何臨床表現(xiàn)。醫(yī)生聽診時(shí)可發(fā)現(xiàn)有心臟雜音、心率快。出現(xiàn)心包炎時(shí)可引起胸痛，并可出現(xiàn)心力衰竭。兒童心衰的癥狀與成人的不同，兒童可能有呼吸急促、惡心、嘔吐、腹痛和短促的干咳。心臟炎使患兒易于疲勞。然而，由于患兒心臟炎的臨床表現(xiàn)通常是輕微的而未到醫(yī)院就醫(yī)，以致風(fēng)濕熱其他的癥狀出現(xiàn)很久后才發(fā)現(xiàn)心臟受損。
心臟炎一般在5個(gè)月內(nèi)逐漸的消失，但可造成心臟瓣膜永久性損害，導(dǎo)致風(fēng)濕性心臟病。最常見的損害是左心房和左心室之間的瓣膜（二尖瓣）。可造成瓣膜關(guān)閉不全（二尖瓣返流），瓣膜異常狹窄（二尖瓣狹窄），或兩者皆有。瓣膜受損出現(xiàn)的典型的心臟雜音可使醫(yī)生能夠作出風(fēng)濕熱診斷。疾病后期，通常在中年，瓣膜受損可引起心力衰竭、心房顫動和心律不齊。
當(dāng)患兒逐漸出現(xiàn)失控的痙攣性動作（舞蹈癥），并且在動作變得十分明顯時(shí)，家長才帶孩子去就醫(yī)。舞蹈癥患兒除眼肌以外的所有肌肉出現(xiàn)某些典型快速的、無目的的、不規(guī)則的動作，面部普遍扭曲，但所有癥狀在睡眠時(shí)均可消失。輕癥患兒，行為笨拙及穿衣和吃飯有輕微的困難；重癥患兒，只得揮動手臂和大腿來保護(hù)自己避免受到傷害。舞蹈癥可在4個(gè)月后逐漸消失，但個(gè)別也可持續(xù)到6～8個(gè)月。
在其他癥狀消失以后可出現(xiàn)一種扁平無痛呈波狀邊緣的皮疹，其持續(xù)時(shí)間短暫，有時(shí)不足一天。一般有心臟炎的患兒，易出現(xiàn)小的、堅(jiān)硬的皮下結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)通常不痛和能自行消失，不需治療。
偶爾，孩子有食欲差和劇烈腹痛，極易與闌尾炎相混淆。
診斷
風(fēng)濕熱的診斷主要根據(jù)同時(shí)存在的一組癥狀。血液檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高和血沉增快。多數(shù)風(fēng)濕熱患兒可出現(xiàn)鏈球菌抗體，該抗體可通過血液檢查查出。心電圖（一種心臟的電生理活動記錄）可發(fā)現(xiàn)心臟炎引起的異常的心律。超聲心動圖（由超聲波顯示的心臟結(jié)構(gòu)圖）可用來診斷心臟瓣膜的異常。
預(yù)防和治療
預(yù)防風(fēng)濕熱的最好的方法是給兒童增加營養(yǎng)和及時(shí)給予抗生素控制鏈球菌感染。
風(fēng)濕熱的治療有三個(gè)目的：治療鏈球菌引起的感染和防止炎癥復(fù)發(fā)；減輕炎癥，特別是減輕關(guān)節(jié)和心臟的炎癥；限制可加重炎癥組織的活動。
如果鏈球菌感染被確診，應(yīng)口服青霉素10天。給予風(fēng)濕熱患兒青霉素注射劑，消除所有殘存炎癥。給予大劑量的阿司匹林或其他非類固醇抗炎藥物（NSAID），以減輕炎癥和疼痛，特別是當(dāng)炎癥累及到關(guān)節(jié)時(shí)。有時(shí)需使用作用更強(qiáng)的止痛劑如可待因。如果心臟炎嚴(yán)重，皮質(zhì)類固醇如強(qiáng)的松可進(jìn)一步減輕炎癥。必須限制患兒的活動，臥床休息十分重要，以避免增加發(fā)炎關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。有心臟炎時(shí)，更需要多休息。如果心臟瓣膜被損害，就有發(fā)生瓣膜炎（心內(nèi)膜炎）遺留終身的危險(xiǎn)。至少18歲以前，風(fēng)濕熱患兒應(yīng)給予青霉素口服或每月肌注來幫助預(yù)防感染。心臟受到損害的患兒甚至成年患者，在接受任何手術(shù)包括牙科手術(shù)以前，必須始終服用抗生素。
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