四肢血管損傷
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【概述】
在戰(zhàn)時(shí)，四肢主要動(dòng)脈損傷約占全部傷員的1～3％，平時(shí)也常有發(fā)生。動(dòng)脈損傷后，能立即發(fā)出大出血而危及生命，特別是較大的動(dòng)脈，如股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等，即使出血停止，也可因肢體遠(yuǎn)側(cè)供血不足而發(fā)生壞死或功能障礙。第一、二次世界大戰(zhàn)時(shí)期，對四肢血管傷多采用結(jié)扎為主的方法處理，截肢率高達(dá)49％。近四十年來，對四肢血管傷多采用修復(fù)法，使截肢率降為0～13.5％。在四肢主要血管損傷的同時(shí)，其附近組織，如骨、關(guān)節(jié)、肌肉和神經(jīng)等常同時(shí)受傷。但重要血管傷應(yīng)首先處理。四肢血管損傷，有動(dòng)脈和靜脈之分，多數(shù)火器傷是二者同時(shí)受傷。其中動(dòng)脈損傷常為主要矛盾，應(yīng)該修復(fù)，但在有廣泛的軟組織損傷時(shí)，還必須修復(fù)好靜脈。
【診斷】
四肢主要血管徑路的火器傷、切割傷、骨折、脫位及挫傷等，均應(yīng)警惕血管傷的可能性。高速子彈或彈片傷如傷道鄰近主要血管，清創(chuàng)時(shí)應(yīng)探查血管，有時(shí)子彈雖未穿過血管，但沖擊波可造成血管嚴(yán)重挫傷，導(dǎo)致栓塞或破裂。
【治療措施】
四肢血管損傷的治療目的，首先是通過及時(shí)止血，糾正休克，挽救傷員的生命；同時(shí)力爭恢復(fù)肢體血循環(huán)，完善處理好血管傷及其合并傷，以保全肢體，減少殘疾。
一、急救止血
四肢血管傷大多可用加壓包扎止血。對股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈和肱動(dòng)脈引起的大出血，不能用加壓包扎止血時(shí)，應(yīng)立即使用止血帶。但應(yīng)注意正確使用止血帶，掌握好止血帶使用的適應(yīng)證、上止血帶的部位、時(shí)間和松緊度。若止血帶使用不當(dāng)，可帶來嚴(yán)重并發(fā)癥，以致肢體壞死、腎功能衰竭，甚至死亡。對無修復(fù)血管條件而需長途后送者，可先作初步清創(chuàng)、結(jié)扎血管斷端，縫合皮膚，不上止血帶，迅速后送到有修復(fù)血管條件的醫(yī)院處理。這樣可減少感染機(jī)會(huì)，防止出血和長時(shí)間使用止血帶的不良后果。
二、血管傷的清創(chuàng)術(shù)
及時(shí)完善的清創(chuàng)術(shù)，是預(yù)防感染和成功地修復(fù)組織的基礎(chǔ)。應(yīng)爭取6～8小時(shí)內(nèi)盡快地做好清創(chuàng)術(shù)，去除污染、異物、失活及壞死組織，以防感染。如清創(chuàng)不徹底，即使血管修復(fù)完善，亦可因傷口感染或組織壞死，使血管外露、感染、出血而導(dǎo)致失敗。對損傷的血管斷端，如為火器傷，因?qū)嶋H損傷比肉眼所見范圍大，應(yīng)在肉眼觀察到損傷部位以外，再切除3毫米，以防修復(fù)后因清創(chuàng)不徹底造成血栓形成。
三、血管損傷的修復(fù)
四肢動(dòng)脈損傷的修復(fù)，不論完全或大部分?jǐn)嗔?，或挫傷后栓塞，均以切除損傷部分，進(jìn)行對端吻合效果為最好。如缺損過大，不能作對端吻合時(shí)，應(yīng)采用自體靜脈移植修復(fù)，如四肢動(dòng)脈銳器傷不超過周徑1/2，可作局部縫合。對大靜脈如髂外靜脈、股靜脈和腘靜脈傷，條件允許時(shí)應(yīng)在修復(fù)動(dòng)脈的同時(shí)，予以修復(fù)，以免血液回流不足，肢體腫脹，肌肉壞死而最終導(dǎo)致截肢。
（一）血管部分損傷縫合術(shù)
先用無創(chuàng)傷性動(dòng)脈夾夾住血管損傷部分的兩端，以阻斷血流，用肝素溶液沖洗管腔，去除凝血塊，剪除血管裂口緣的外膜，然后用人發(fā)或6-0尼龍線將裂口作間斷或連續(xù)縫合，以橫行縫合為好。縫合時(shí)應(yīng)注意防止縫合處狹窄和栓塞。
對火器性血管部分?jǐn)嗔褌騽?chuàng)傷范圍大，污染重，血管本身也要徹底清創(chuàng)，因此不可作局部縫合修補(bǔ)術(shù)，而應(yīng)切除傷段動(dòng)脈后作對端吻合術(shù)或自體靜脈移植術(shù)。
（二）血管對端吻合術(shù)
傷口及血管作好清創(chuàng)后，用小動(dòng)脈夾夾住損傷血管的兩斷端，剪除血管端的外膜，用肝素溶液（125毫克加于200毫升生理鹽水中），或用3%枸椽酸鈉溶液沖洗斷端血管腔去除血栓，并不時(shí)沖洗，防止血栓形成，保持血管濕潤，吻合前要做好估計(jì)，縫合處不可有張力，以免損壞組織或縫線崩斷，吻合時(shí)屈曲關(guān)節(jié)可減少張力。對腕部、踝部以上直徑大于2.5mm的血管，可采用三褥式或二褥式定點(diǎn)加連續(xù)縫合法，細(xì)小血管可用簡單間斷縫合法。
完成血管吻合術(shù)及止血后，應(yīng)用健康的組織，最好是鄰近的肌肉覆蓋，不可使血管外露，以防感染和疤痕包埋。對戰(zhàn)傷或感染危險(xiǎn)較大的傷口，在血管縫合及用肌肉覆蓋后，定點(diǎn)縫合或不縫合皮膚，保持引流，傷口留待延期縫合或植皮。
（三）自體靜脈移植術(shù)
如動(dòng)脈損傷缺損過多，須用靜脈移植，可取用健側(cè)股部大隱靜脈，注意移植時(shí)必須將靜脈倒置，以免靜脈瓣（向心開放）阻塞血流，不能向遠(yuǎn)側(cè)通過，如用靜脈移植修復(fù)靜脈則不需將靜脈倒置。
（四）術(shù)后處理
手術(shù)成功只是完成了工作的一部分，如果不注意術(shù)后的恰當(dāng)處理，還可能失敗。
1.應(yīng)用石膏固定肢體關(guān)節(jié)于半屈曲位約4～5周，防止縫合處緊張。以后逐漸伸直關(guān)節(jié)，但不可操之過急，以免縫線崩開造成出血和動(dòng)脈瘤等合并癥。
2.體位 術(shù)后肢體放置在心臟平面，不可過高或過低，以免肢體供血不足或靜脈回流不暢。
3.術(shù)后要注意防治感染 如有傷口感染，只要及時(shí)正確處理，如充分引流，使用適當(dāng)抗菌藥物等，仍有可能保持血管修復(fù)的效果。
4.要注意術(shù)后出血 如血管修復(fù)不夠完善或感染壞死，可發(fā)生繼發(fā)出血，甚至大出血，必須嚴(yán)密觀察，及時(shí)處理，以免發(fā)生危險(xiǎn)。
5.要密切注意肢體循環(huán)情況，如脈搏，皮膚顏色和溫度等，如有突然變化，肢體循環(huán)不良，多系血栓形成或局部血腫壓迫，應(yīng)立即手術(shù)探查，恢復(fù)肢體血流。
6.抗凝藥物的使用 血管修復(fù)的成功與否，主要是認(rèn)真細(xì)致的操作和處理上的正確無誤，而不在于術(shù)后使用全身抗凝劑，一般情況下，不宜使用全身抗凝劑，用之反而增加出血危險(xiǎn)，在進(jìn)行血管吻合操作時(shí)，為了防止吻合血管發(fā)生凝血塊，局部使用抗凝劑。
四、血管痙攣的處理
應(yīng)注意預(yù)防，如用紗布敷蓋創(chuàng)面，減少創(chuàng)傷、寒冷、干燥及暴露的刺激，及時(shí)清除骨折及彈片壓迫等。
如已有血管痙攣，在開放傷血管已顯露時(shí)，最常用的有效方法是血管內(nèi)液壓擴(kuò)張法（圖4），即用皮下針頭將生理鹽水或肝素生理鹽水行血管內(nèi)注入加壓擴(kuò)張，對血管末端痙攣用液壓擴(kuò)張或用紋式鉗伸入管腔，細(xì)心地擴(kuò)張血管口。
在沒有傷口而疑有動(dòng)脈痙攣者可試行奴夫卡因交感神經(jīng)節(jié)阻滯；鹽酸罌粟堿（0.03～0.1）口服或肌肉注射，此法往往效果不大，如無效應(yīng)及早探查動(dòng)脈。
如有血管栓塞并有痙攣，需切除傷段血管作對端吻合或自體靜脈移植修復(fù)。
對四肢主要血管損傷都應(yīng)爭取修復(fù)血管，恢復(fù)肢體循環(huán)，而不采用血管結(jié)扎術(shù)。四肢主要?jiǎng)用}結(jié)扎后截肢率很高，即使不發(fā)生肢體壞死，也往往因肢體缺血而造成不同程度的殘廢。
動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的適應(yīng)證如下：
（一）肢體組織損傷過于廣泛嚴(yán)重，不能修復(fù)血管或修復(fù)后也不能保存肢體時(shí)，應(yīng)結(jié)扎血管和截肢。
（二）病情危重，有多處重要臟器傷，傷員不能耐受血管修復(fù)術(shù)，但對肢體主要?jiǎng)用}傷應(yīng)盡可能爭取在傷員情況平穩(wěn)后修復(fù)血管。
（三）缺乏必要的修復(fù)血管技術(shù)，或輸血血源不足，應(yīng)作好清創(chuàng)，結(jié)扎動(dòng)脈末端，迅速轉(zhuǎn)送有條件醫(yī)院爭取修復(fù)血管。
（四）次要?jiǎng)用}傷，如尺、橈動(dòng)脈之一，或脛前、脛后動(dòng)脈之一斷裂，另一根血管完好，可試行結(jié)扎損傷血管，但如肢體循環(huán)受影響仍應(yīng)修復(fù)。
動(dòng)脈結(jié)扎法：對較大血管要采用雙重結(jié)扎，其近側(cè)宜采用貫穿結(jié)扎法，以免滑脫，不全斷裂的動(dòng)脈結(jié)扎后應(yīng)予切斷，以免遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈痙攣，不宜在有感染的傷口內(nèi)結(jié)扎血管，以免繼發(fā)出血，應(yīng)在稍高位較正常組織處結(jié)扎血管，對沒有損傷的伴行靜脈不應(yīng)結(jié)扎。
六、深筋膜切開術(shù)
深筋膜切開術(shù)是處理四肢主要?jiǎng)用}傷的重要輔助治療措施，切開腫脹的小腿和前臂深筋膜減壓，可減少肢體壞死率。尤其在血管傷處理較晚及伴有小腿肌肉挫傷，局部腫脹嚴(yán)重者，形成筋膜間隙張力大，易發(fā)生肌肉壞死，甚至引起腎功能衰竭，更需及早作深筋膜切開術(shù)。血管戰(zhàn)傷多數(shù)應(yīng)在初期手術(shù)時(shí)即進(jìn)行深筋膜切開。小腿深筋膜切開可在小腿內(nèi)側(cè)及外側(cè)分別作一縱形皮膚切口，將小腿各筋膜間隙均進(jìn)行減壓，深筋膜切開要夠大，深筋膜切開后的創(chuàng)面，待腫脹消退后可作二期縫合或植皮。
七、合并傷的處理
四肢血管傷約有1/3合并骨折，合并骨折及神經(jīng)傷的約有1/6，這些合并傷可增加截肢率和處理上的困難，骨折端可挫斷或壓迫血管，引起血管斷裂、栓塞、或痙攣。對骨折及神經(jīng)等合并傷，應(yīng)在修復(fù)血管的同時(shí)，作相應(yīng)的處理，徹底清創(chuàng)后，先用內(nèi)固定固定骨折，再處理血管傷，但對戰(zhàn)傷傷員，不論用髓內(nèi)針或鋼板固定骨折均易發(fā)生感染。且骨折端骨膜剝離，循環(huán)受到嚴(yán)重影響，骨折處長期感染不愈，后果嚴(yán)重。因此，戰(zhàn)時(shí)火器性血管傷合并骨折時(shí)，在處理血管傷后大多采用石膏外固定或小重量平衡牽引保持骨折對位，適當(dāng)屈曲關(guān)節(jié)，保持血管吻合處無張力。傷愈后如骨折處尚有較大畸形，可按閉合性骨折處理，不難糾正。四肢主要?jiǎng)用}傷，尤其是腘動(dòng)脈傷合并閉合性骨折時(shí)，應(yīng)在手術(shù)探查動(dòng)脈時(shí)給予復(fù)位骨折，不可盲目對骨折進(jìn)行閉合復(fù)位石膏固定，以免加重血管損傷和延誤處理。
晚期血管傷的后果為肢體缺血、假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺。如對急性血管傷采取積極修復(fù)措施，則可以避免發(fā)生上述問題。
急性四肢主要?jiǎng)用}傷未經(jīng)修復(fù)或修復(fù)失敗，肢體未壞死但有缺血癥狀，原斷裂動(dòng)脈回縮，末端栓塞機(jī)化閉合。經(jīng)一段時(shí)間由于側(cè)支循環(huán)建立，肢體循環(huán)可能有所好轉(zhuǎn)。動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)建立一般較差，靜脈側(cè)支循環(huán)建立較快，晚期動(dòng)脈傷肢體無缺血癥狀者，可不處理；如肢體有嚴(yán)重缺血癥狀，應(yīng)考慮作靜脈移植修復(fù)或作架橋術(shù)。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密注意不可損傷側(cè)支循環(huán)，以免加劇癥狀，甚至引起肢體壞死。
由于血管外科的發(fā)展，對假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺的處理，可采用早期切除，修復(fù)血管的方法?；鹌鱾齻谟?，組織柔軟即可手術(shù)，不必等待側(cè)支循環(huán)建立，手術(shù)切除假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺后作血管對端吻合或自體靜脈移植修復(fù)。
一般根據(jù)臨床表現(xiàn)即可對血管傷作出正確診斷
（一）出血 肢體主要血管斷裂或破裂均有較大量出血。開放性動(dòng)脈傷出血呈鮮紅色，多為噴射性或搏動(dòng)性出血；如損傷的血管位置較深，可見大量鮮紅色血液從創(chuàng)口涌出。閉合性主要血管損傷時(shí)，損傷部位肢體常因內(nèi)出血而顯著腫脹，時(shí)間稍長者有廣泛皮下瘀血，有時(shí)形成張力性或搏動(dòng)性大血腫。
（二）休克 出血較多者因血容量減少，可出現(xiàn)低血壓并導(dǎo)致休克。四肢動(dòng)脈損傷休克發(fā)生率為35%～38%。
（三）肢體遠(yuǎn)端血供障礙 表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈（如橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等）搏動(dòng)消失或甚微弱。但應(yīng)注意，肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)弱不一定是動(dòng)脈傷，而搏動(dòng)正常也不能完全排除動(dòng)脈傷的可能，例如有的動(dòng)脈部分?jǐn)嗔鸦騽?dòng)靜脈部分?jǐn)嗔褌?，仍可觸及遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)；而肢體暴露受外界寒冷氣候的影響或傷員處于休克狀態(tài)時(shí)，遠(yuǎn)端脈搏可變?nèi)趸蛎磺澹瑧?yīng)注意兩側(cè)對比。皮膚蒼白、皮膚溫度下降、毛細(xì)胞血管充盈時(shí)間延長及靜脈充盈差均是血供障礙表現(xiàn)。肢體疼痛、肢體呈套式感覺障礙和肌肉主動(dòng)收縮差均為肢體缺血表現(xiàn)，應(yīng)與肢體缺血的其他表現(xiàn)一并考慮，并應(yīng)排除周圍神經(jīng)損傷，如經(jīng)上述觀察和檢查仍不能確定肢體有無血循環(huán)，可在傷肢末端（手指或足趾）消毒后用粗針或小尖刀刺一小創(chuàng)口，觀察有無活動(dòng)性出血和出血的顏色。
【輔助檢查】
一、動(dòng)脈造影和其它檢查
早期血管傷如診斷定位明確，在戰(zhàn)時(shí)或平時(shí)一般均可不作動(dòng)脈造影。對診斷、定位困難的病例，有條件時(shí)可作動(dòng)脈造影術(shù)，藉此有時(shí)尚可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈多處傷。對晚期血管傷、假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺，應(yīng)作動(dòng)脈造影，以明確損傷部位、范圍和側(cè)支循環(huán)情況。
Doppler超聲波檢查和B型超聲波檢查對血管傷的診斷，近年來使用較多，為一種無害診斷法，準(zhǔn)確性較高。即使指動(dòng)脈應(yīng)用Doppler聽診法也可清楚查明。
二、手術(shù)探查
臨床癥狀顯示主要?jiǎng)用}傷可能性較大而不能確診的病例，應(yīng)立即作血管造影或手術(shù)探查，雖有陰性探查可能，但如漏診或延誤處理，可造成肢體或生命喪失，在急性肢體缺血情況下，不應(yīng)采取消極觀察與保守治療。
參考
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