穿透性角膜移植術(shù)所致青光眼
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穿透性角膜移植術(shù)術(shù)后繼發(fā)青光眼是常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。
目錄 |
穿透性角膜移植術(shù)所致青光眼的病因
(一)發(fā)病原因
1.房角關(guān)閉 廣泛的虹膜前粘連及術(shù)后前房炎癥所致的周邊前粘連，引起房角關(guān)閉。
2.瞳孔阻滯 無晶狀體眼玻璃體阻塞瞳孔及炎癥致瞳孔膜閉等引起的瞳孔阻滯。
3.手術(shù)因素 植片縫合不嚴(yán)或縫線結(jié)扎不緊致前房形成不良或因術(shù)后角膜彎曲度變扁平，周邊前房變淺。
4.長期使用激素。
5.原有青光眼存在。
除上述原因外，穿透性角膜移植術(shù)后繼發(fā)青光眼尤其是無晶狀體眼，還與以下兩種機(jī)制有關(guān)：①小梁網(wǎng)組織萎陷，因?yàn)楹髲椓δで袛嗍剐×壕W(wǎng)前方失去支持，而晶狀體的摘除，懸韌帶張力的消失，使小梁網(wǎng)后方也失去支持，從而使小梁網(wǎng)萎陷，房水排出受影響;②常規(guī)的縫合方法有可能引起虹膜角膜角受壓迫，導(dǎo)致術(shù)后眼壓升高。
(二)發(fā)病機(jī)制
穿透性角膜移植術(shù)后青光眼的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，常常是多種機(jī)制共同導(dǎo)致了眼壓升高，常見的機(jī)制有：
1.小梁網(wǎng)塌陷 正常眼的小梁網(wǎng)由于存在角膜后彈力層的前支撐和晶狀體-懸韌帶完整系統(tǒng)的后支撐結(jié)構(gòu)，因此維持著相應(yīng)的形態(tài)并起到正常的房水引流功能。Olson和Kaufman提出“小梁網(wǎng)塌陷”的概念，認(rèn)為角膜移植術(shù)后青光眼的發(fā)生與小梁網(wǎng)塌陷有關(guān)。穿透性角膜移植術(shù)切斷了后彈力層，使小梁網(wǎng)失去了前面的支撐。研究發(fā)現(xiàn)大植片角膜移植術(shù)后房水流出量下降更明顯，可能與其更易于減弱角膜后彈力層對(duì)小梁網(wǎng)的前支撐作用有關(guān)。如果是無晶狀體眼，晶狀體的摘除使小梁網(wǎng)失去了懸韌帶的張力，又減弱了后面的支撐。如此失去了前后兩面支撐的小梁網(wǎng)就更易于塌陷，造成房水流暢系數(shù)下降，眼壓升高。臨床研究也表明白內(nèi)障的手術(shù)方法明顯影響到穿透性角膜移植聯(lián)合白內(nèi)障摘除手術(shù)后的青光眼發(fā)生率，聯(lián)合囊內(nèi)摘除術(shù)其發(fā)生率為74%，而聯(lián)合囊外摘除術(shù)則為45%。
2.虹膜前粘連 虹膜前粘連造成虹膜角膜角房水排出明顯受阻，存在2種形式。一種是較常見的虹膜與角膜植片/植床對(duì)合處粘連，特點(diǎn)是周邊前房淺但仍然存在。主要原因是由于角膜植床或植片水腫增厚，或虹膜炎性水腫增厚，或者角膜植片/植床對(duì)合不良，從而使兩者較易接觸、粘連;或者縫合植片時(shí)將虹膜組織縫在一起。一旦虹膜與角膜植片/植床對(duì)合處發(fā)生粘連，很可能進(jìn)一步擴(kuò)展到全周形成環(huán)行粘連，導(dǎo)致眼壓急性升高。另一種形式是周邊虹膜前粘連，患眼術(shù)前常有不同程度的虹膜前粘連，盡管術(shù)中進(jìn)行了周邊虹膜粘連分離，術(shù)后及時(shí)重建前房，但還是較易形成周邊虹膜前粘連，甚至加重前粘連。周邊虹膜前粘連還可發(fā)生在聯(lián)合白內(nèi)障摘除或人工晶狀體植入術(shù)后。多次眼內(nèi)手術(shù)創(chuàng)傷、前房內(nèi)積血和嚴(yán)重炎癥滲出時(shí)發(fā)生虹膜前粘連的可能性就更大。穿透性角膜移植術(shù)使用比植床稍大的植片有助于前房深度的恢復(fù)，可避免周邊前房過淺而致的術(shù)后虹膜前粘連。
3.其他 角膜植片與植床縫合處彌漫性滲漏可引起虹膜前移，導(dǎo)致前房變淺、房角關(guān)閉。術(shù)前存在的淺前房、窄房角，角膜移植術(shù)術(shù)中低眼壓引起脈絡(luò)膜脫離也可使晶狀體位置前移，加重瞳孔阻滯。角膜移植術(shù)后的炎癥反應(yīng)使瞳孔緣與晶狀體、人工晶狀體或玻璃體前界膜發(fā)生粘連，或瞳孔區(qū)玻璃體疝的形成，也是常見的病理性瞳孔阻滯。此外，炎癥反應(yīng)也可以累及睫狀體，導(dǎo)致睫狀體水腫、痙攣及以鞏膜突為中心向前移位、旋轉(zhuǎn)，頂壓周邊虹膜，使虹膜角膜角關(guān)閉。穿透性角膜移植術(shù)后用皮質(zhì)類固醇藥物來預(yù)防免疫排斥反應(yīng)和治療術(shù)后炎癥反應(yīng)，在敏感個(gè)體也可能導(dǎo)致皮質(zhì)類固醇性青光眼。
穿透性角膜移植術(shù)所致青光眼的癥狀
1.危險(xiǎn)因素 穿透性角膜移植術(shù)后青光眼發(fā)生的常見危險(xiǎn)因素有：無晶狀體眼、術(shù)前存在的青光眼、聯(lián)合手術(shù)、虹膜前粘連、眼前段感染性炎癥、大植片角膜移植及手術(shù)自身問題等。在無晶狀體眼角膜移植術(shù)后青光眼的發(fā)生率為25%～70%不等，術(shù)后早期有報(bào)道高達(dá)60%～90%。術(shù)前有青光眼病史者角膜移植術(shù)后眼壓升高的發(fā)生率為20%～80%不等，是無青光眼病史者的3～10倍。有認(rèn)為術(shù)前藥物控制眼壓的所需劑量越大，術(shù)后眼壓失控的危險(xiǎn)性也越高，在這些青光眼患者中存在劑量-效應(yīng)關(guān)系。術(shù)前的青光眼即使已施行手術(shù)控制了眼壓，術(shù)后眼壓再次升高的發(fā)生率仍明顯增高。角膜移植聯(lián)合其他內(nèi)眼手術(shù)時(shí)由于眼內(nèi)操作多、損傷大、術(shù)后炎癥反應(yīng)重，對(duì)小梁組織的損傷也大，因而青光眼的發(fā)生率高。有作者觀察了155例角膜移植術(shù)的連續(xù)病例，12%發(fā)生了早期青光眼。其中單獨(dú)作穿透性角膜移植術(shù)的有5%，聯(lián)合白內(nèi)障摘除及人工晶狀體植入術(shù)、聯(lián)合虹膜分離術(shù)的各有19%，聯(lián)合玻璃體手術(shù)的有25%發(fā)生了青光眼。術(shù)前存在的虹膜前粘連也是角膜移植術(shù)后青光眼發(fā)生的危險(xiǎn)因素，虹膜前粘連的范圍越大，術(shù)后眼壓升高的可能性越大。最近研究表明，在單孢病毒性角膜炎、基質(zhì)性角膜炎的活動(dòng)期施行穿透性角膜移植術(shù)較易發(fā)生青光眼，高危病例如角膜潰瘍穿孔、前房消失作急診角膜移植術(shù)則發(fā)生青光眼的風(fēng)險(xiǎn)更大。如果角膜病變范圍廣泛，需要作直徑8mm以上的大植片角膜移植或全角膜、帶角鞏膜緣移植時(shí)，術(shù)后青光眼的發(fā)生率明顯增加。手術(shù)設(shè)計(jì)、操作方面的問題如角膜植片/植床比例較小、或植片縫合過緊時(shí)容易發(fā)生虹膜角膜角擁擠改變，尤其在無晶狀體眼術(shù)后易于發(fā)生青光眼。此外，角膜移植術(shù)后前房內(nèi)黏彈劑的殘留也是術(shù)后早期眼壓升高的常見原因之一。
2.臨床表現(xiàn) 由于角膜移植后植片水腫、散光及植床角膜混濁等影響到高眼壓的常見角膜特征、虹膜角膜角和眼底的觀察以及眼壓的準(zhǔn)確測(cè)量、視野的評(píng)判，加之術(shù)后青光眼起病隱匿，臨床表現(xiàn)往往不典型。臨床上如角膜移植術(shù)后患者出現(xiàn)術(shù)眼脹疼、頭痛、視力下降，尤其伴有惡心、嘔吐時(shí)，要注意發(fā)生穿透性角膜移植術(shù)后青光眼的可能。檢查發(fā)現(xiàn)有角膜上皮水腫、植片隆起、縫線崩脫、傷口裂開、前房變淺或形成不良、瞳孔阻滯，或術(shù)后長期出現(xiàn)角膜瘺及環(huán)狀虹膜前粘連者，特別要警惕青光眼的發(fā)生。
穿透性角膜移植術(shù)后青光眼的主要診斷指標(biāo)是眼壓，診斷標(biāo)準(zhǔn)目前還不一致，目前多數(shù)學(xué)者主張符合下列條件之一即可診斷：①術(shù)后3天連續(xù)2天眼壓高于26mmHg，需要抗青光眼治療(藥物和手術(shù))者;②術(shù)后第1天出現(xiàn)急性高眼壓的臨床表現(xiàn)，眼壓大于30mmHg需用手術(shù)治療者;③術(shù)前已有青光眼病史，術(shù)后病情加重，眼壓大于26mmHg需要其他藥物或手術(shù)來控制者。但是應(yīng)用何種眼壓計(jì)才能準(zhǔn)確測(cè)量眼壓是診斷穿透性角膜移植術(shù)后青光眼的關(guān)鍵。臨床上Goldmann壓平式眼壓計(jì)是測(cè)量眼壓的金標(biāo)準(zhǔn)，它要求中央角膜(直徑至少大于3mm的范圍)表面光滑，彎曲度規(guī)則，無散光以及淚膜正常。但是，穿通性角膜移植術(shù)后早期往往存在嚴(yán)重散光、術(shù)后角膜上皮損傷及淚膜結(jié)構(gòu)破壞等均影響熒光素環(huán)的觀察，也就限制了壓平眼壓計(jì)的應(yīng)用。非接觸眼壓計(jì)就更不適合眼表結(jié)構(gòu)不規(guī)則的穿通性角膜移植術(shù)后眼。常用的壓陷式Schi?tz眼壓計(jì)可用于這類病例的眼壓測(cè)量，但對(duì)角膜曲率明顯改變的角膜移植術(shù)后患眼則所測(cè)眼壓是不準(zhǔn)確的。筆式Tono-pen眼壓計(jì)是一種便攜式電眼壓計(jì)，與角膜接觸面積小(頭部直徑1.5mm)，操作簡單方便，不需要熒光素，并且使用消毒的一次性乳膠套，可避免術(shù)后交叉感染。在正常角膜者與Goldmann眼壓計(jì)進(jìn)行的比較研究結(jié)果表明兩者之間有很好的一致性。Tono-pen眼壓計(jì)用于角膜移植術(shù)后的眼壓測(cè)量，結(jié)果也有較好的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性。
穿透性角膜移植術(shù)所致青光眼的診斷
穿透性角膜移植術(shù)所致青光眼的檢查化驗(yàn)
1.眼壓測(cè)量 是穿透性角膜移植術(shù)后青光眼的主要診斷指標(biāo)。
2.在植片允許的情況下可進(jìn)行虹膜角膜角的觀察，并可了解眼底情況，同時(shí)進(jìn)行視野檢查。
3.UBM檢查 由于角膜瘢痕及水腫等原因限制了房角結(jié)構(gòu)的觀察，可以較為滿意地檢測(cè)手術(shù)后眼前段包括角膜、虹膜、前房、虹膜角膜角、后房、睫狀體及晶狀體等的形態(tài)結(jié)構(gòu)及其相互關(guān)系，為角膜移植術(shù)后青光眼的診斷和分型提供了良好手段。
穿透性角膜移植術(shù)所致青光眼的并發(fā)癥
穿透性角膜移植術(shù)所致青光眼的預(yù)防和治療方法
穿透性角膜移植術(shù)后青光眼是難治性青光眼之一，針對(duì)其可能的發(fā)生機(jī)制，在角膜移植術(shù)中或術(shù)后采取有效的措施可以將青光眼的發(fā)生幾率降到最低。這些措施包括：術(shù)中進(jìn)行必要的虹膜前粘連分離和虹膜成形、良好的角膜植片縫合及前房重建等可以避免虹膜前粘連的增加;植片縫合時(shí)維持正常的前房深度，避免縫線的過緊可以減少虹膜角膜角擁擠變形;手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)將前房內(nèi)的黏彈劑盡可能抽吸干凈;在無晶狀體眼角膜移植采用比植床大0.5mm的植片有利于房角開放。術(shù)后如有切口對(duì)合不良、移植片移位、房水滲漏及前房延緩形成等情況，應(yīng)及時(shí)修復(fù)創(chuàng)口，避免發(fā)生虹膜前后粘連;如有瞳孔阻滯應(yīng)及早施行虹膜切除(開)術(shù);積極、恰當(dāng)?shù)目?a href="/w/%E7%82%8E%E7%97%87" title="炎癥">炎癥治療，預(yù)防性降眼壓藥物的合理使用等。
穿透性角膜移植術(shù)所致青光眼的西醫(yī)治療
(一)治療
穿透性角膜移植術(shù)后青光眼的治療除了控制眼壓、阻止視神經(jīng)視功能的損害外，對(duì)維持角膜植片透明和減少其他術(shù)后并發(fā)癥也極其重要。因其青光眼的發(fā)生機(jī)制不同，且又伴有原來眼病變的影響，治療常需要綜合考慮。首先要針對(duì)青光眼的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行治療，同時(shí)積極地、及時(shí)地控制眼壓。目前治療穿透性角膜移植術(shù)后青光眼的方法有藥物和手術(shù)。
1.藥物治療 首先選擇抗青光眼藥物治療，主要是抑制房水的生成?？蛇x用β受體阻滯藥、α受體激動(dòng)藥、碳酸酐酶抑制藥等滴眼液，或聯(lián)合2種、3種藥物使用。擬膽堿能藥可通過睫狀肌收縮牽拉鞏膜突和小梁網(wǎng)而促進(jìn)房水排出，對(duì)閉角型青光眼可收縮瞳孔、牽拉虹膜避免前粘連以及開放房角。但一般不主張應(yīng)用擬膽堿能藥，因?yàn)橛衅茐难?房水屏障功能、加重眼部炎癥和角膜植片免疫排斥反應(yīng)的危險(xiǎn)。擬腎上腺素藥也能破壞血-房水屏障功能，且長期使用可能導(dǎo)致植片內(nèi)皮細(xì)胞減少以及引起單孢病毒性角膜炎復(fù)發(fā)和無晶狀體眼角膜移植后黃斑囊樣水腫。前列腺素衍生物制劑主要通過增加葡萄膜鞏膜外引流而降低眼壓，需要房角開放并且能見到睫狀帶，但不適合有眼部活動(dòng)性炎癥的病例，因?yàn)榭赡苡写侔l(fā)和加重炎癥的不利作用。仍不能控制眼壓時(shí)則聯(lián)合應(yīng)用全身降眼壓藥物如碳酸酐酶抑制藥、高滲脫水藥等。
2.手術(shù)治療 經(jīng)藥物治療失敗的穿透性角膜移植術(shù)后青光眼病例應(yīng)采用手術(shù)降眼壓。如果球結(jié)膜沒有廣泛瘢痕化，首先應(yīng)該考慮選擇小梁切除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用抗代謝藥物(絲裂霉素C，5-氟脲嘧啶)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)角膜移植患眼(無晶狀體眼、眼外傷、化膿性角膜潰瘍等)的眼前段存在著廣泛的組織病理改變。如果球結(jié)膜瘢痕廣泛、嚴(yán)重，或眼前段組織炎癥明顯，則聯(lián)合應(yīng)用抗代謝藥物的小梁切除術(shù)成功率也很低，需要施行青光眼房水引流物植入術(shù)，將房水從前房經(jīng)導(dǎo)管引流到位于赤道部的引流盤周圍來降低眼壓。有壓力控制閥的青光眼房水引流物(又稱青光眼減壓閥)手術(shù)成功率高，并發(fā)癥少。文獻(xiàn)報(bào)道其眼壓控制率為71%～86%，甚至高達(dá)96%，角膜植片保持透明率為71%～88%。如果患眼已不適于青光眼減壓閥手術(shù)，則只好選擇睫狀體破壞性手術(shù)治療。睫狀體破壞性手術(shù)有睫狀體冷凝、睫狀體光凝等手術(shù)方法。睫狀體冷凝術(shù)簡便易行，但要達(dá)到對(duì)睫狀突的有效破壞作用往往難以量化，且必須穿過一些眼部組織結(jié)構(gòu)(結(jié)膜、鞏膜、睫狀肌、血管等)，因而手術(shù)療效的預(yù)測(cè)性較差，組織損傷大，并發(fā)癥較多包括疼痛、出血、黃斑水腫、炎癥反應(yīng)、低眼壓、眼球萎縮和角膜移植失敗等。應(yīng)用于穿透性角膜移植術(shù)后青光眼的睫狀體光凝術(shù)主要有經(jīng)鞏膜的和經(jīng)眼內(nèi)鏡的2種方式，主要優(yōu)點(diǎn)是可選擇性地破壞睫狀突、對(duì)眼部組織的損傷減少，增加了術(shù)后療效的預(yù)測(cè)性、降低了術(shù)后并發(fā)癥。尤其是經(jīng)眼內(nèi)鏡的睫狀體光凝術(shù)，有報(bào)道隨訪2年的手術(shù)成功率為82%。
(二)預(yù)后
及時(shí)有效地控制眼壓，預(yù)后良好。
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