病理學(xué)/肺結(jié)核病
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結(jié)核桿菌的感染途徑主要是呼吸道，故結(jié)核病中最常見的是肺結(jié)核病。肺結(jié)核病可因初次感染和再次感染結(jié)核菌時機體反應(yīng)性的不同，而致肺部病變的發(fā)生發(fā)展各有不同的特點，從而可分為原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病兩大類。
（一）原發(fā)性肺結(jié)核病
第一次感染結(jié)核桿菌所引起的肺結(jié)核病稱原發(fā)性肺結(jié)核病，多發(fā)生于兒童，故又稱兒童型肺結(jié)核病。但也偶見于未感染過結(jié)核桿菌的青少年或成人。
1．病變特點結(jié)核桿菌被吸入肺后，最先引起的病變稱為原發(fā)灶。原發(fā)灶通常只有一個，偶爾也有二個甚至二個以上者。常位于通氣較好的上葉下部或下葉上部靠近肺膜處。以右肺多見。病變開始時是滲出性變化，繼而發(fā)生干酪樣壞死，壞死灶周圍有結(jié)核性肉芽組織形成。肉眼上，原發(fā)灶常呈圓形，直徑多在1cm左右，色灰黃。結(jié)核桿菌很快侵入淋巴管，循淋巴流到所屬肺門淋巴結(jié)，引起結(jié)核性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大和干酪樣壞死。肺的原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)結(jié)核三者合稱為原發(fā)綜合征（primary complex）（圖18-2），是原發(fā)性肺結(jié)核病的病變特點。
圖18-2 肺結(jié)核病原發(fā)綜合征
右側(cè)肺膜下白色病灶為原發(fā)性，肺門部圓形白色病灶為干酪樣變的肺門淋巴結(jié)
原發(fā)性肺結(jié)核病的癥狀輕微而短暫，常無明顯的體征，很多患兒均在不知不覺中度過，僅表現(xiàn)結(jié)核菌素試驗陽性。少數(shù)病變較重者，可出現(xiàn)倦怠、食欲減退、潮熱和盜汗等中毒癥狀，但很少有咳嗽、咯血等呼吸道癥狀。
2．發(fā)展和結(jié)局 絕大多數(shù)（98％）原發(fā)性肺結(jié)核病患者由于機體免疫力逐漸增強而自然痊愈。小的病灶可完全吸收或纖維化，較大的干酪樣壞死灶則發(fā)生纖維包裹和鈣化（圖18-3）。
圖18-3 肺內(nèi)鈣化的肺結(jié)核原發(fā)灶
有時肺內(nèi)原發(fā)病灶雖已愈合，而肺門淋巴結(jié)內(nèi)的病變繼續(xù)發(fā)展，結(jié)核菌通過淋巴道蔓延至附近淋巴結(jié)，使肺門附近更多的淋巴結(jié)受累，形成支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。經(jīng)適當治療后這些病灶仍可包裹、鈣化而痊愈。
少數(shù)患兒在此時因營養(yǎng)不良或患其他傳染病（如流感、麻疹、百日咳、白喉等），使機體抵抗力下降，病變因而惡化，肺內(nèi)及肺門淋巴結(jié)病變繼續(xù)擴大，并通過以下的途徑播散（圖18-4）。
圖18-4 肺原發(fā)性結(jié)核病播散途徑示意圖
（1）淋巴道播散：肺門淋巴結(jié)病變惡化進展時結(jié)核桿菌可經(jīng)淋巴管到達氣管分叉處、氣管旁、縱隔及鎖骨上、下淋巴結(jié)引起病變（圖18-5）。如果淋巴管因結(jié)核病變而被阻塞，結(jié)核菌則可逆流到達腹膜后及腸系膜淋巴結(jié)。預(yù)淋巴結(jié)亦可受累而腫大，此時喉頭或扁桃體多有結(jié)核病灶存在。病變淋巴結(jié)腫大，出現(xiàn)干酪樣壞死，并可互相粘連形成腫塊。
圖18-5 肺結(jié)核原發(fā)綜合征和肺門淋巴結(jié)結(jié)核
原發(fā)灶擴大，肺門淋巴結(jié)高度腫大，干酪化
（2）血道播散：結(jié)核桿菌侵入血流后經(jīng)血道播散。若進入血流的菌量較少而機體的免疫力很強，則往往不致引起明顯病變。如有大量細菌侵入血流，機體免疫力較弱時，則可引起血源性結(jié)核病。
（3）支氣管播散：肺原發(fā)灶的干酪樣壞死范圍擴大，侵及相連的支氣管，液化之壞死物質(zhì)可通過支氣管排出，形成空洞。同時，含有大量結(jié)核桿菌的液化壞死物還可沿支氣管播散，引起鄰近或遠隔的腫組織發(fā)生多數(shù)小葉性干酪樣肺炎灶。肺門淋巴結(jié)干酪樣壞死亦可侵破支氣管而造成支氣管播散（圖18-6）。但原發(fā)性肺結(jié)核病形成空洞和發(fā)生支氣管播散者較少見。
圖18-6 肺結(jié)核支氣管播散
圖中箭頭示干酪化的氣管分叉淋巴結(jié)潰穿支氣管，引起兩側(cè)小葉性干酪樣肺炎及空洞形成
肺結(jié)核原發(fā)綜合征惡化進展發(fā)生血道播散時，引起的血源性結(jié)核病有以下三種類型：
1）全身粟粒性結(jié)核病：當肺原發(fā)灶中的干酪樣壞死灶擴大，破壞了肺靜脈分支，大量結(jié)核桿菌由肺靜脈經(jīng)左心至大循環(huán)，可播散到全身各器官如肺、腦、腦膜、肝、脾、腎等處，形成粟粒性結(jié)核，稱為急性全身性粟粒性結(jié)核病。肉眼見各器官內(nèi)密布大小一致、分布均勻、灰白帶黃、圓形的粟粒大小之結(jié)核結(jié)節(jié)。鏡下，可為含菌較少的增生性病變，也可為含菌很多的滲出、壞死性病變。臨床上，病情危重，有高熱、衰竭、食欲不振、盜汗、煩躁不安等明顯中毒癥狀，肝脾腫大，常有腦膜刺激征。若能及時治療預(yù)后仍屬良好，少數(shù)病例可因結(jié)核性腦膜炎死亡。
在機體抵抗力極差或用大量激素、免疫抑制藥物或細胞毒性藥物后，可發(fā)生嚴重的結(jié)核性敗血癥，為最劇烈的急性血源性全身性結(jié)核病，患者常迅速死亡。尸檢時，在各器官內(nèi)見無數(shù)小壞死灶，灶內(nèi)含很多結(jié)核桿菌，灶周幾乎無細胞反應(yīng)可見，因而有無反應(yīng)性結(jié)核病之稱。此種病人可出現(xiàn)類似白血病的血像，稱類白血病反應(yīng)（leukemoid reaction）。
2）肺粟粒性結(jié)核病：又稱血行播散型肺結(jié)核病。急性粟粒性肺結(jié)核病常是全身粟粒性結(jié)核病的一部分。偶爾，病變也可僅局限于兩側(cè)肺內(nèi)。這是由于支氣管周圍肺門或縱隔淋巴結(jié)干酪樣壞死破入附近的靜脈（如無名靜脈、頸內(nèi)靜脈、上腔靜脈），含大量結(jié)核菌的液化物經(jīng)右心和肺動脈播散至雙肺所引起。肉眼觀，雙肺充血，重量增加，切面暗紅，密布灰白或灰黃色粟粒大小的結(jié)節(jié)，微隆起于切面（圖18-7），并顯露于肺膜表面。
圖18-7 肺粟粒性結(jié)核病
圖中白色點狀病灶為粟粒性結(jié)核灶
慢性粟粒性肺結(jié)核病多見于成年人，這時肺原發(fā)綜合征業(yè)已鈣化痊愈，結(jié)核桿菌由肺外（骨關(guān)節(jié)、泌尿生殖道及腎上腺等處）結(jié)核病灶較長期、間歇性地進入血流，播散于肺內(nèi)，形成新舊不等的病變。間隔時間可為數(shù)月甚至數(shù)年?；颊叨嘁蚪Y(jié)核性腦膜炎死亡。
3）肺外器官結(jié)核?。夯蚍Q肺外結(jié)核病，大多是原發(fā)性肺結(jié)核病經(jīng)血道播散的后果。在原發(fā)綜合征期間如有少量結(jié)核桿菌經(jīng)原發(fā)灶內(nèi)的毛細血管侵入血流，則能在肺外某些器官（骨關(guān)節(jié)，泌尿生殖器官、神經(jīng)系統(tǒng)、漿膜、皮膚等）內(nèi)形成個別的結(jié)核病灶。這些病灶可自愈或潛伏下來，經(jīng)過較長時間后，當機體抵抗力下降時乃惡化進展為肺外器官結(jié)核病。
（二）繼發(fā)性肺結(jié)核病
繼發(fā)性肺結(jié)核?。╯econdary pulmonary tuberculosis）是指再次感染結(jié)核菌所引起的肺結(jié)核病，多見于成年人，故又稱成人型肺結(jié)核病。肺內(nèi)的病變常開始于肺尖，稱再感染灶。關(guān)于再感染灶的形成機制有以下兩種學(xué)說：①外源性再感染學(xué)說，認為繼發(fā)性肺結(jié)核的發(fā)病是由外界重新感染所致，與原發(fā)性肺結(jié)核無任何聯(lián)系；②內(nèi)源性再感染學(xué)說，認為繼發(fā)性肺結(jié)核病的再感染灶大多是由原發(fā)性肺結(jié)核病血源性播散時在肺尖部形成的病灶。在機體免疫力下降時，潛伏的病灶可發(fā)展為繼發(fā)性肺結(jié)核病。此外，也可是肺內(nèi)未愈合的原發(fā)灶內(nèi)的結(jié)核菌經(jīng)小支氣管蔓延或由肺外器官結(jié)核病灶內(nèi)的結(jié)核菌經(jīng)血道播散至肺的結(jié)果。
繼發(fā)性肺結(jié)核病患者對結(jié)核桿菌已有一定的免疫力或過敏性，所以繼發(fā)性肺結(jié)核病與原發(fā)性肺結(jié)核病的病變有以下不同特點：①病變多從肺尖開始，這可能與人體直立位時該處動脈壓低、血循環(huán)較差，隨血流帶去的巨噬細胞較少，加之通氣不暢，以致局部組織抵抗力較低，細菌易在該處繁殖有關(guān)。②由于變態(tài)反應(yīng)，病變發(fā)生迅速而且劇烈，易發(fā)生干酪樣壞死，同時由于免疫反應(yīng)較強，在壞死灶周圍每有以增生為主的病變，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。免疫反應(yīng)不僅能使病變局限化，而且還可抑制細菌的繁殖，防止細菌沿淋巴道和血道播散，因此肺門淋巴結(jié)一般無明顯病變，由血源播散而引起全身粟粒性結(jié)核病者亦極少見。病變在肺內(nèi)蔓延主要通過受累的支氣管播散。③病程較長，隨著機體免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)的消長，臨床經(jīng)過常呈波浪起伏狀，時好時壞，病變有時以增生性變化為主，有時則以滲出、壞死變化為主，常為新舊病變交雜。
因此，繼發(fā)性肺結(jié)核病的病變和臨床表現(xiàn)都比較復(fù)雜。根據(jù)其病變特點和臨床經(jīng)過可分為以下幾種主要類型：
1．局灶型肺結(jié)核 病變多位于肺尖下2～4cm處，右肺較多。病灶可為一個或數(shù)個，一般約0.5～1cm大小，多數(shù)以增生性病變?yōu)橹?，也可為滲出性病變，中央發(fā)生干酪樣壞死。如病人免疫力較強，病灶常發(fā)生纖維化、鈣化而痊愈。臨床上病人常無明顯自覺癥狀，多在體檢時發(fā)現(xiàn)，屬無活動性肺結(jié)核一類。如病人免疫力降低時，可發(fā)展成為浸潤型肺結(jié)核。
2．浸潤型肺結(jié)核是臨床上最常見的一種類型，屬于活動性肺結(jié)核。大多是局灶型肺結(jié)核發(fā)展的結(jié)果，少數(shù)也可一開始即為浸潤型肺結(jié)核。病變中央常有較小的干酪樣壞死區(qū)，周圍有廣闊的病灶周圍炎包繞。鏡下，肺泡內(nèi)充滿漿液、單核細胞、淋巴細胞和少數(shù)中性粒細胞，病灶中央常發(fā)生干酪樣壞死。病人常有低熱、盜汗、食欲不振、全身無力等中毒癥狀和咳嗽、咯血等。痰中常可查出結(jié)核桿菌。如能早期適當治療，一般多在半年左右可完全吸收或部分吸收，部分變?yōu)樵錾圆∽儯詈?，可通過纖維化、包裹和鈣化而痊愈。
如病人免疫力差或未及時得到適當治療，病變可繼續(xù)發(fā)展，干酪樣壞死灶擴大（浸潤進展期）。壞死物質(zhì)液化經(jīng)支氣管排出后形成急性空洞，洞壁粗糙不整，內(nèi)壁壞死層中有大量結(jié)核桿菌，壞死層外可有薄層結(jié)核性肉芽組織包繞。從空洞中不斷向外排出含菌的液化壞死物質(zhì)，可經(jīng)支氣管播散，引起干酪樣肺炎（溶解播散）。如靠近肺膜的空洞穿破肺膜，可造成自發(fā)性氣胸；如果大量液化壞死物質(zhì)進入胸腔，可發(fā)生結(jié)核性膿氣胸。急性空洞一般較易愈合，如能給以及時和強有力的抗結(jié)核治療，這種空洞可通過洞壁肉芽組織增生而逐漸縮小，最終形成瘢痕而治愈，或通過空洞塌陷，形成索狀瘢痕愈合。若急性空洞經(jīng)久不愈，則可發(fā)展為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。
3．慢性纖維空洞型肺結(jié)核為成人慢性肺結(jié)核的常見類型，多在浸潤型肺結(jié)核形成急性空洞的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。病變特點是在肺內(nèi)有一個或多個厚壁空洞形成。同時在同側(cè)肺組織，有時也可在對側(cè)肺組織，特別是肺下葉可見由支氣管播散引起的很多新舊不一、大小不等、病變類型不同的病灶，部位愈下病變愈新鮮?？斩炊辔挥?a href="/index.php?title=%E8%82%BA%E4%B8%8A%E5%8F%B6&action=edit&redlink=1" class="new" title="肺上葉（尚未撰寫）" rel="nofollow">肺上葉，大小不一，呈不規(guī)則形，洞壁厚，有時可達1cm以上。洞內(nèi)常見殘存的梁柱狀組織，多為有血栓形成并已機化閉塞的血管。空洞附近肺組織有顯著纖維組織增生和肺膜增厚（圖18-8）。鏡下，洞壁分層：內(nèi)層為干酪樣壞死物質(zhì)，其中有大量結(jié)核桿菌；中層為結(jié)核性肉芽組織；外層為增生的纖維組織。由于病情遷延，病變廣泛，新舊不等，肺組織遭到嚴重破壞，可導(dǎo)致肺組織的廣泛纖維化，最終演變?yōu)橛不头谓Y(jié)核，使肺體積縮小、變形、變硬、肺膜廣泛增厚并與胸壁粘連，可嚴重影響肺功能。
圖18-8 慢性纖維空洞型肺結(jié)核?。ü跔钋忻妫?/p>
右上葉，左上葉上部和左下葉上部都有厚壁空洞形成；肺門淋巴結(jié)無結(jié)核病變
臨床上，病程常歷時多年，時好時壞。癥狀的有無與病變的好轉(zhuǎn)或惡化相關(guān)。由于空洞與支氣管相通，成為結(jié)核病的傳染源，故此型有開放性肺結(jié)核之稱。如空洞壁的干酪樣壞死侵蝕較大血管，可引起大咯血，嚴重者可危及生命，病人多因吸入大量血液而窒息死亡。如空洞穿破胸膜可引起氣胸或膿氣胸。經(jīng)常排出含菌痰液可引起喉結(jié)核。咽下含菌痰液可引起腸結(jié)核。肺廣泛纖維化還可導(dǎo)致肺動脈高壓，引起肺源性心臟病。
較小的結(jié)核空洞經(jīng)過適當治療可發(fā)生瘢痕愈合。較大的空洞經(jīng)治療后，洞壁壞死物質(zhì)脫落凈化，洞壁結(jié)核性肉芽組織逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維瘢痕組織，與空洞鄰接的支氣管上皮增生并向空洞內(nèi)伸延，覆蓋于空洞內(nèi)面。此時空洞雖仍存在，但已屬愈合。空洞的這種愈合方式稱為開發(fā)性愈合。
4．干酪樣肺炎此種肺炎發(fā)生在機體免疫力極低，對結(jié)核菌的變態(tài)反應(yīng)過高之病人，可由浸潤型肺結(jié)核惡化進展而來，或由急、慢性空洞內(nèi)的細菌經(jīng)支氣管播散所致。按病變范圍大小的不同而分為小葉性和大葉性干酪樣肺炎。后者可累及一個肺葉或幾個肺葉。肉眼觀，肺葉腫大變實，切面呈黃色干酪樣，壞死物質(zhì)液化排出后可見有急性空洞形成（圖18-9）。鏡下，肺泡腔內(nèi)有大量漿液纖維素性滲出物，內(nèi)含主為巨噬細胞的炎性細胞，且見廣泛的干酪樣壞死。抗酸染色可查見大量結(jié)核菌。此型結(jié)核病情危重，目前已很少見。
圖18-9 干酪樣肺炎
左肺下葉廣泛性干酪化，腫大變實，數(shù)處形成邊緣參差不齊的急性空洞。上葉亦被波及
5．結(jié)核球 又稱結(jié)核瘤（tuberculoma），是孤立的有纖維包裹、境界分明的球形干酪樣壞死灶，直徑約2～5cm（圖18-10）。多為一個，有時多個，常位于肺上葉。由于抗結(jié)核藥物的廣泛應(yīng)用，結(jié)核球有明顯增多的趨勢。結(jié)核球可由浸潤型肺結(jié)核轉(zhuǎn)向痊愈時，干酪樣壞死灶發(fā)生纖維包裹形成；亦可因結(jié)核空洞的引流支氣管阻塞后，空洞由干酪樣壞死物質(zhì)填滿而成；或由多個結(jié)核病灶融合而成。結(jié)核球為相對靜止的病變，可保持多年而無進展，或發(fā)生部分機化和鈣化而轉(zhuǎn)向愈合，臨床上多無癥狀。但亦可惡化進展，表現(xiàn)為干酪樣壞死灶擴大、液化、潰破包膜、形成空洞和經(jīng)支氣管播散。因結(jié)核球干酪樣壞死灶較大，周圍又有纖維包裹，藥物不易發(fā)揮作用，所以臨床上多采取手術(shù)切除。
圖18-10 肺結(jié)核球
為纖維包裹境界分明略呈同心圓層狀的干酪樣壞死灶
6．結(jié)核性胸膜炎在原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病的各個時期均可發(fā)生，按病變性質(zhì)可分為滲出性和增生性兩種。
（1）滲出性結(jié)核性胸膜炎：較常見，大多發(fā)生于原發(fā)性肺結(jié)核病的過程中，且大多發(fā)生于原發(fā)綜合征同側(cè)胸膜。由肺原發(fā)灶或肺門淋巴結(jié)病灶中的結(jié)核菌播散至胸膜所引起，或為彌散在胸膜之結(jié)核菌體蛋白引起的過敏反應(yīng)?；颊叨酁檩^大的兒童或青年。病變主要表現(xiàn)為漿液纖維素性炎。漿液滲出量多時則引起胸腔積液，也可為血性胸水。當積液量不多，附有纖維素之胸膜壁層和臟層在呼吸時發(fā)生摩擦，可聽到摩擦音。胸腔積液明顯時，叩診呈濁音，聽診時語顫和呼吸音減弱，并有肺受壓及縱隔移位等體征。經(jīng)積極治療，一般可在1～2月后完全吸收而痊愈。如滲出物中纖維素較多，則可因發(fā)生機化而使胸膜增厚和粘連。
（2）增生性結(jié)核性胸膜炎：是由肺膜下結(jié)核病灶直接蔓延至胸膜所致。常發(fā)生于肺尖，多為局限性。病變以增生性變化為主，很少有胸腔積液。一般可通過纖維化而痊愈，并常使局部胸膜增厚、粘連。
參看
 結(jié)核病 | 肺外器官結(jié)核病  |
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