家庭診療/膽道結(jié)石
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膽石癥是膽囊、膽管內(nèi)晶體的集中沉淀，如結(jié)石位于膽囊，叫做膽囊石病。如結(jié)石位于膽總管，叫做膽總管石病。
膽石癥在特定人群中的婦女最常見，如美國土著人。膽石形成的危險(xiǎn)因素包括高齡、肥胖、西方飲食和遺傳素質(zhì)。美國，20％超過65歲的人患有膽石病，但大多數(shù)無癥狀。每一年，大約超過50萬的人作外科手術(shù)取石，其中大多數(shù)因?yàn)槌霈F(xiàn)癥狀而行手術(shù)。
多數(shù)膽石的主要成分是膽固醇，盡管部分是由鈣鹽構(gòu)成。膽汁含有大量膽固醇，通常狀態(tài)下以液體形式存在，當(dāng)膽汁中膽固醇過飽和時(shí)，膽固醇成為不溶性的，由膽汁中析出沉淀成石。
大多數(shù)膽石在膽囊內(nèi)形成，大多數(shù)膽管結(jié)石系由膽囊移動(dòng)而來。膽管內(nèi)結(jié)石形成系由于膽汁流速變慢、淤滯而致，如膽管有狹窄或膽囊切除術(shù)后。
膽總管結(jié)石能導(dǎo)致嚴(yán)重的、危及生命的膽總管感染（膽管炎），胰腺炎或肝臟炎癥。當(dāng)膽道系統(tǒng)梗阻時(shí)，細(xì)菌繁殖迅速形成膽管炎癥，細(xì)菌可擴(kuò)散至血流引起身體其他部位感染。
癥狀
大多數(shù)膽石相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)不引起任何癥狀，特別是結(jié)石位于膽囊時(shí)。少見情況下，大的結(jié)石可逐漸穿破膽囊壁進(jìn)入小腸或大腸，引起腸道阻塞，叫做腸梗阻。更為典型的是，結(jié)石可通過膽囊進(jìn)入膽管，也可通過這些管道進(jìn)入小腸而不產(chǎn)生癥狀或者留存在膽管內(nèi)，不阻礙膽流，不引起癥狀。
當(dāng)結(jié)石部分或短暫地梗阻膽道時(shí)，病人出現(xiàn)疼痛，疼痛反復(fù)發(fā)作，類似于絞痛。典型情況下，疼痛漸起，至高峰后漸漸回落，疼痛尖銳，有間歇，持續(xù)數(shù)小時(shí)。疼痛定位不同，最經(jīng)常位于右上腹部，局部有壓痛，疼痛可擴(kuò)散至右肩胛，常伴有惡心、嘔吐。合并感染時(shí)，病人有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸。通常情況下，梗阻是暫時(shí)的不合并感染。膽總管梗阻引起的疼痛與膽囊梗阻引起的疼痛不易區(qū)別。
膽囊頸管的持續(xù)性梗阻引起膽囊發(fā)炎（急性膽囊炎），結(jié)石引起胰管梗阻引起胰腺發(fā)炎（胰腺炎），同樣引起黃疸、疼痛和可能的感染。有時(shí)，膽囊切除后間歇性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性，這類疼痛可能系由膽總管結(jié)石引起。
消化不良和不能耐受脂肪飲食常被錯(cuò)誤地歸于膽石癥。消化性潰瘍、消化不良與膽石癥一樣，同樣表現(xiàn)為嘔吐、飽脹感、惡心。進(jìn)餐后右上腹痛可由膽石引起，但餐后消化不良是一般癥狀而不僅見于膽石癥。
診斷
超聲波掃描是診斷膽囊結(jié)石最好的方法。膽囊造影也是有用的，膽囊造影術(shù)中，X線顯示口服造影劑的吸收排泄途徑，小腸的吸收、分泌入膽汁、貯存于膽囊，如果膽囊無功能，造影劑不會(huì)在膽囊中顯示，膽囊有功能，膽囊輪廓在造影劑襯比下可在X線中顯示。結(jié)合使用超聲波和膽囊造影術(shù)，可診斷98％的膽囊結(jié)石，但這些檢查在小部分無膽道結(jié)石的人中可有假陽性結(jié)果。
當(dāng)病人有腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)和發(fā)熱時(shí)，極有可能為膽總管結(jié)石。血液檢查通常顯示由膽道梗阻引起的肝功能異常。確定診斷需要其他檢查提供幫助，包括超聲波掃描、CT和不同的X線造影技術(shù)。超聲波和CT能顯示膽管是否擴(kuò)張，但膽管梗阻可不伴膽管擴(kuò)張，X線檢查能發(fā)現(xiàn)梗阻及確定是否由結(jié)石引起。
采用什么樣的診斷性X線檢查取決于實(shí)際情況，如診斷十分肯定，多數(shù)醫(yī)生只選擇一種X線檢查。如診斷不十分肯定，超聲波檢查為首選。
治療
大多數(shù)膽囊內(nèi)"靜止"型結(jié)石的患者（無癥狀者）不需要治療；伴有間歇性疼痛的患者，應(yīng)盡量避免或減少脂肪攝入，由此可減少和預(yù)防疼痛發(fā)作的次數(shù)。
膽囊結(jié)石
如果膽囊內(nèi)結(jié)石引起反復(fù)疼痛，調(diào)整飲食也不能減少發(fā)作，醫(yī)生可建議作膽囊切除術(shù)。膽囊切除不會(huì)引起營養(yǎng)缺乏，手術(shù)后沒有飲食限制，手術(shù)死亡率約為0.1％～0.5％。手術(shù)中，醫(yī)生可查明膽總管內(nèi)有無結(jié)石。
腹腔鏡膽囊切除術(shù)于1990年問世，以手術(shù)時(shí)間短給外科手術(shù)帶來革命性的變化，大約90％的膽囊切除現(xiàn)在由腹腔鏡完成。膽囊由經(jīng)腹部小切口插入腹腔的管道進(jìn)行切除，整個(gè)操作在一部置于腹腔內(nèi)的攝影機(jī)（腹腔鏡）幫助下完成。
腹腔鏡膽囊切除術(shù)減少了術(shù)后不適，縮短住院天數(shù)，減少病假時(shí)間。過去十年間其他消除結(jié)石的方法包括用三甲基二丁醚溶解或用超聲波震蕩碎石（碎石術(shù)），更早一些的溶石療法用緩慢的膽酸療法（鵝脫氧膽酸和熊脫氧膽酸）。
膽管結(jié)石
膽管結(jié)石可引起一系列嚴(yán)重問題，因此，應(yīng)采用外科手術(shù)或通過內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查（ERCP）取出結(jié)石。采用ERCP，內(nèi)鏡（帶有外科附件的可彎曲可視性管道）經(jīng)口插入，通過食管、胃進(jìn)入小腸，經(jīng)置入奧迪括約肌的小管注入造影劑。用一種叫括約肌切開術(shù)的方法，切開括約肌的肌肉，開口增大足以使堵塞膽管的結(jié)石通過并進(jìn)入小腸。90％的病人ERCP檢查和括約肌切除手術(shù)是成功的，死亡率小于0.4％。3％～7％的病人出現(xiàn)并發(fā)癥，較腹部手術(shù)安全性高。術(shù)后近期并發(fā)癥包括出血、胰腺炎、膽管穿孔或感染，2％～6％的病人，膽管再次狹窄，結(jié)石復(fù)發(fā)。膽囊結(jié)石不能經(jīng)ERCP取出。
60歲以下、已行ERCP和括約肌切開的病人，反復(fù)發(fā)作膽管和膽囊問題者，應(yīng)選擇性切除膽囊，否則，在今后數(shù)年內(nèi)，它們有可能發(fā)生急性膽囊疾患。ERCP方法能去除大多數(shù)結(jié)石，如有結(jié)石殘留，這些殘石能隨后經(jīng)已作永久性括約肌切開術(shù)的開口排出。任何殘存結(jié)石均能在經(jīng)外科手術(shù)插入膽管中的引流管拔除之前用內(nèi)鏡取出。
少見的膽道疾病
膽固醇可沉積于膽囊內(nèi)壁。膽固醇沉積表現(xiàn)為小的黃色斑點(diǎn)。在紅色背景下高度反光（稱為草莓性膽囊）最終可形成息肉。偶爾引起疼痛，需要手術(shù)切除膽囊。
膽囊憩室，膽囊內(nèi)膜的指狀突起，隨年齡增大而發(fā)生，可引起炎癥，需要手術(shù)切除膽囊。
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