上腔靜脈綜合征
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上腔靜脈綜合征主要指上腔靜脈梗阻性疾病，表現(xiàn)為上半身血液回流受阻，上腔靜脈壓升高，形成廣泛的上腔靜脈側(cè)支循環(huán)，產(chǎn)生一系列臨床癥狀。下腔靜脈梗阻稱下腔靜脈綜合征，也叫布加氏綜合征，其梗阻部位常在膈肌平面以下的下腔靜脈。本章主要討論上腔靜脈綜合征外科治療的風(fēng)險及對策。
上腔靜脈梗阻常見原因為靜脈腔外的壓迫，例如右上肺癌、縱隔腫瘤、惡性腫瘤淋巴腺轉(zhuǎn)移等。上腔靜脈良性疾病也并非少見。例如，上腔靜脈周圍炎癥性組織牽拉，炎性淋巴結(jié)壓迫，升主動脈瘤也可壓迫上腔靜脈，縱隔炎性纖維壓迫或牽拉，上腔靜脈炎、血栓形成等都可使上腔靜脈血液回流受阻。
一、診斷要點
（一） 臨床表現(xiàn)
急性發(fā)病者，出現(xiàn)嚴重頭痛、頭暈、頭脹，嗜睡和憋氣等。如短期內(nèi)上腔靜脈完全阻塞，尚未建立側(cè)支循環(huán)，則可致上腔靜脈壓急劇升高，引起顱內(nèi)壓增高，可造成顱內(nèi)靜脈破裂而死亡。多數(shù)病例發(fā)病緩慢，臥位、低頭、彎腰時頭脹、頭暈，睡眠時鼾聲很大。患者訴病前是長臉，后逐漸成為方形臉，頸部變粗。體檢：頭、頸、上肢充血腫脹，瞼結(jié)膜充血，舌下靜脈曲張，頸靜脈怒張，上肢靜脈充盈，胸、腹壁靜脈曲張，血流自上向下走行。上腔靜脈壓可高達4 kPa（30mmHg）以上。
（二）X線檢查
X線透視及平片可發(fā)現(xiàn)上縱隔、右肺上葉、上腔靜脈周圍有占位影，可能認為上腔靜脈有腫塊壓迫。上腔靜脈本身炎癥或其周圍炎癥性病變，則X平片常無陽性發(fā)現(xiàn)。
（三）上腔靜脈造影
兩側(cè)肘靜脈穿刺和大隱靜脈穿刺置管，達上腔靜脈梗阻部下方，同時注入造影劑，可顯示兩側(cè)鎖骨下靜脈、上腔靜脈梗阻的起始部位，也可顯示近心端健康上腔靜脈。
（四）多普勒超聲圖
可測得上腔靜脈梗阻的部位和程度，與周圍組織的關(guān)系。
（五）CT及磁共振
顯示上腔靜脈梗阻的部位、程度，并顯示右上縱隔占位性病變。
上腔靜脈梗阻僅從臨床表現(xiàn)常可誤診為心包炎、肝硬化、下腔靜脈綜合征等。上腔靜脈造影可確診。
病例：男，56歲，頭暈、頭脹、嗜睡3年，隨后出現(xiàn)心慌氣短、腹脹、鼾聲大，下肢腫脹加重。曾在多家醫(yī)院診為肝硬化、腹水、心力衰竭、慢性心包炎。體檢：心音較弱遠、肺無陽性發(fā)現(xiàn)。血壓17.3/10.6 kPa（129/74.2mmHg）, 上肢靜脈壓3.7 kPa(40mmHg)，面部、頸部、上、下肢及球結(jié)膜均腫脹、充血，舌下靜脈曲張，胸腹壁靜脈曲張，血流向下，腹水征陽性，肝在右肋下4橫指，較硬。雙肝靜脈穿刺造影顯示兩側(cè)無名靜脈起始部至右心房僅有纖細的造影劑通過，上腔靜脈周圍有粗細不等的側(cè)支靜脈，確診為上腔靜脈綜合征。
分析：病程長，腹水、肝大、下肢浮腫，偶有心功能不全表現(xiàn)的患者，初診未能考慮到上腔靜脈的問題。當(dāng)上腔靜嚴重梗阻時，奇靜脈也受阻，因此上半身血液全靠大量側(cè)支循環(huán)流向下半身，匯入下腔靜脈回心，下腔靜脈血量增加，血液來不及回心，使腹部內(nèi)臟及下肢血液滯留，可出現(xiàn)腹水、肝大、下肢浮腫等癥狀。此例提示，如有類似臨床現(xiàn)象應(yīng)考慮到上腔靜脈綜合征。
二、手術(shù)原則
外科治療的主要目的是，使上半身血液回流到右心房，消除上腔靜脈梗阻引起的癥狀。而胸內(nèi)手術(shù)除上腔靜脈先天性膜狀狹窄切除術(shù)、上腔靜脈周圍纖維壓迫松解術(shù)有較滿意的效果外，其它手術(shù)（如靜脈置換術(shù)、胸內(nèi)靜脈旁路術(shù)）的效果均不甚理想。本章重點闡述大隱靜脈-頸外靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)的風(fēng)險及對策。
三、胸內(nèi)手術(shù)方法的選擇
心包外、胸內(nèi)上腔靜脈長約7～8Cm, 其后方2/5周長由壁層心包返折包繞，半固定于胸后壁，上腔靜脈在生理狀態(tài)下有時呈短暫負壓，如將管壁柔軟的自體靜脈、人造血管作為置換或旁路移植代用品，則缺乏周圍組織的支撐，代用品出現(xiàn)凹陷，很容易形成血栓。另外，代用品內(nèi)壁沉積的纖維素滑脫，可致移植物栓塞。近年來有的學(xué)者應(yīng)用帶外支架的膨體聚四氟乙烯人造血管作移植物，可避免上述缺點，但遠期效果仍不甚滿意。我們應(yīng)用大隱靜脈-頸外靜脈轉(zhuǎn)流法，獲得較好的效果.
四、大隱靜脈-頸外靜脈轉(zhuǎn)流的風(fēng)險及對策
雙側(cè)無名腔靜脈及上腔靜脈有廣泛阻塞、病情重，估計開胸術(shù)不易耐受，手術(shù)效果也不肯定，手術(shù)過程還會破壞部分側(cè)支靜脈,而采用大隱靜脈-頸外靜脈轉(zhuǎn)流可獲良好效果。手術(shù)方法是將一側(cè)或兩側(cè)大隱藏靜脈全長游離并倒轉(zhuǎn)，通過腹、胸壁隧道達頸部，與頸外靜脈吻合，使上半身血液經(jīng)大隱靜脈引入股靜脈，再至下腔靜脈回右心房。
（一）大隱靜脈內(nèi)壁損害，術(shù)后血流不暢
下肢靜脈曾進行過輸液、輸血，如曾有靜脈炎史，大隱靜脈閉塞，大隱靜脈長度不夠，都不宜做此手術(shù)。
（二）游離過程中損傷大隱靜脈
大隱靜脈需從踝關(guān)節(jié)至腹股溝行全長游離，將所有的屬支全部結(jié)扎。由于靜脈周圍留有過多的纖維組織 ，結(jié)扎屬支距大隱藏靜脈過近，并把靜脈周圍的纖維組織結(jié)扎在一起，可造成結(jié)扎處靜脈狹窄，因此必須將該處纖維組織解剖分離。夾住大隱靜脈根部，結(jié)扎并切斷髁部靜脈，應(yīng)用肝素液（2mg/100ml）從遠側(cè)斷端加壓注入，使靜脈擴張，輕輕擠壓，充盈靜脈，解除狹窄，如有小裂口出血點則用6-0 聚丙烯線縫閉。靜脈斷端用不同顏色縫線做好內(nèi)、外側(cè)標志。離斷的靜脈應(yīng)細致吻合。操作過程切勿鉗夾靜脈。
（三）皮下隧道狹窄、出血、彎曲
腹、胸外側(cè)壁隧道，常經(jīng)4～5個橫形小切口（長度約1.5cm）深達皮下組織，用長柄血管鉗向上、下分離皮下組織。此過程易損傷皮下擴張的側(cè)支靜脈，造成血腫、皮下出血擴散、機化、纖維化癍痕形成等改變，影響轉(zhuǎn)流靜脈通暢。因此，制作皮下隧道時遇見表淺、曲張的屬支靜脈，宜將血管鉗分離略向深部以越過該處靜脈，以免分破多支靜脈造成上述后果。已做成的隧道內(nèi)如有少許出血，稍加壓迫，將血液從小切口擠出，然后把游離的大隱靜脈引入隧道。隧道要取直，寬約1.0cm即可。
（四）轉(zhuǎn)流靜脈成角、扭曲
大隱靜脈引入隧道后，其起始部與股靜脈交界處易打折、成角、扭曲，該處兩靜脈自然向下成角約50°~60°，必須將鄰近纖維組織徹底分離，使兩靜脈交角加大，大隱靜脈呈緩弧形上彎進入隧道。大隱靜脈與頸外靜脈吻合處易成角、扭曲，頸外靜脈是由上外向下內(nèi)方走行，大隱靜脈沿人體縱向上行，在頸外靜脈外側(cè)作吻合，則大隱靜脈內(nèi)側(cè)必須剪成斜面，然后用5-0 聚丙烯針線以單純縫合法吻合。靜脈扭曲，主要由于大隱靜脈遠端標志線左右交錯造成。要求在大隱靜脈通過隧道時，各橫切口內(nèi)一定要認清靜脈內(nèi)外側(cè)的標志，到達頸部后通過各橫切口調(diào)整靜脈的松緊度，修剪靜脈端斜口。靜脈通過鎖骨前方時，應(yīng)略松些，避免頸部后仰外轉(zhuǎn)時，因靜脈過緊而影響血流通暢。
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