病歷書(shū)寫(xiě)/門(mén)診病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
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| 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 |
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| 項(xiàng)目 | 要 求 | 標(biāo)準(zhǔn)分 | 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) |
| 主訴 | 完整：癥狀+（部位）+時(shí)間 簡(jiǎn)潔、明了，不超過(guò)20字 （可不單獨(dú)列項(xiàng)，但病史中須含主訴內(nèi)容） |
1 | 無(wú)主訴扣1分，不完整扣0．5分不合要求扣0．5分 |
| 病史 | 主要病癥的演變 相應(yīng)的鑒別資料 |
2 | 無(wú)病史扣2分，不完整扣2分 |
| 體檢 | 主要陽(yáng)性體征 必要的陰性體征 |
2 | 無(wú)體檢扣2分，不完整扣1分 |
| 診斷 | 寫(xiě)出初步診斷 | 1 | 無(wú)診斷扣1分 |
| 處理 | 合理、及時(shí)、正確 | 2 | 無(wú)處理扣2分，不合理、不及時(shí)、不正確各扣1分 |
| 簽名 | 簽全名 | 1 | 未簽名扣1分，無(wú)法辨認(rèn)扣0．5分 |
| 其他要求 | ①注明就診日期，急診記至?xí)r、分 ②會(huì)診雙方均有高年資醫(yī)師簽名③有各種檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單 ④轉(zhuǎn)診病人有病情摘要及轉(zhuǎn)院理由 ⑤門(mén)診手術(shù)要有記錄 ⑥書(shū)寫(xiě)整潔、語(yǔ)句通順 ⑦封面有項(xiàng)必填 |
1 | 應(yīng)有而缺的，每項(xiàng)扣0．1分 |
注：本標(biāo)準(zhǔn)以檢查初診門(mén)診病歷為宜。
 住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（總分100分） | 附錄  |
出自A+醫(yī)學(xué)百科 “病歷書(shū)寫(xiě)/門(mén)診病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”條目 http://www.wanqianlive.com/w/%E7%97%85%E5%8E%86%E4%B9%A6%E5%86%99/%E9%97%A8%E8%AF%8A%E7%97%85%E5%8E%86%E8%B4%A8%E9%87%8F%E8%AF%84%E5%AE%9A%E6%A0%87%E5%87%86 轉(zhuǎn)載請(qǐng)保留此鏈接
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