病歷書寫/醫(yī)囑單
| 醫(yī)學電子書 >> 《病歷書寫規(guī)范》 >> 病歷書寫/護理文件及責任制護理病歷的書寫要求 >> 醫(yī)囑單 |
| 病歷書寫規(guī)范 |
|
|
|
（1）醫(yī)囑按時間順序抄寫在醫(yī)囑單上，每行醫(yī)囑頂格書寫，第一個字應對齊；一行未寫完的內(nèi)容，書寫第二行時應后移一格；如第二行仍未寫完，第三行應與第二行第一個字對齊。
（2）長期醫(yī)囑應抄寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi)，寫明日期和具體時間；停止醫(yī)囑，則在原醫(yī)囑的停止欄內(nèi)寫上日期和具體時間。
（3）長期備用醫(yī)囑（PRN）寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi)，執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時間；每執(zhí)行一次后，均應在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄，并注明執(zhí)行時間。
（4）臨時醫(yī)囑抄寫在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)，寫上執(zhí)行時間。
（5）臨時備用醫(yī)囑（SOS）執(zhí)行后，抄在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)，未用者不予抄寫。
（6）藥物過敏試驗后，應將結(jié)果填寫在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)。陽性反應者應用紅墨水筆注明“+”，以示重視，記入體溫單，并在應頭卡、門診病歷卡上做醒目標志。執(zhí)行者在醫(yī)囑本相應欄內(nèi)簽名。
（7）醫(yī)囑已抄寫后又作廢，用藍黑墨水筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫“作廢。
（8） 凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩或整理醫(yī)囑時，在最后一項醫(yī)囑的下面畫一紅橫線，表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑；如系重整醫(yī)囑，則在紅橫線下用紅墨水筆在長期醫(yī)囑欄內(nèi)寫上”整 理醫(yī)囑“及日期。整理醫(yī)囑時，必須整理和準確抄錄有效的長期醫(yī)囑，并寫原開醫(yī)囑的日期和具體時間。將護理級別、飲食、病危、陪護等醫(yī)囑整理在前面，治療醫(yī) 囑按原來的日期排列順序抄錄。如有空格，用紅墨水筆從左下至右上頂格畫一斜線。
（9）病人轉(zhuǎn)科、出院或死亡，應在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)科、出院及死亡通知時間，停止有關(guān)執(zhí)行單上所有醫(yī)囑。
（10）認真執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑處理完畢，需每班核對，每周總核對一次，并由核對者簽名和登記。
（11）醫(yī)囑較多、一張醫(yī)囑單不夠記錄時，可續(xù)一頁，未用完部分仍按原格式依次抄錄。
 體溫單 | 臨床護理記錄單  |
| 關(guān)于“病歷書寫/醫(yī)囑單”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |