病歷書寫/臨床護理記錄單

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病歷書寫規(guī)范

臨床護理記錄單常用于危重、搶救、大手術后，以及特殊治療需嚴密觀察病情、掌握全面情況和需要記錄出入量的病人。

1．記錄內(nèi)容及要求

根據(jù)醫(yī)囑及病情需要，一般記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、癥狀、病情變化、出入量、臥位、所用藥物、治療、療效及其反應、主要搶救措施及特殊護理等。記錄必須及時、準確、真實、完善。內(nèi)容簡明扼要，醫(yī)學術語應用確切。字跡清楚端正，不得涂改。眉欄擴頁數(shù)必須填寫完整。

2．記錄方法

（1）用藍黑墨水筆填寫眉欄各項：姓名、病室、床號、診斷、住院號等。晨7時至晚6時用藍黑墨水筆記錄。晚6時至次時晨7時用紅墨水筆記錄。

（2）白班于下午6時做出入量小計（畫一藍橫線，小結(jié)日間出入量），夜班護士于晨7時總結(jié)24小時出入量（畫一紅橫線，總結(jié)后，再畫一紅橫線）。并用紅筆填入體溫單相應格內(nèi)。

（3）每班護士應于交班前在”病情變化“欄內(nèi)簽名，以示負責。

（4）病人出院后應將臨床護理記錄單歸病案內(nèi)。

（5）出入液量記錄：某些特殊病人須記錄24小時攝入和排出液量，這對了解病情、協(xié)助診斷、決定治療起很重要的作用。

每日入量：包括每日飯水量、食物中的含水量，輸入液量、輸血量等。為準確記錄口服入液量，可用量杯或已測過容量的容器。固體食物記錄其單位數(shù)目，如饅頭兩個、餅干兩塊、米飯1碗，并折算記錄其含水量（見附錄3）。

每日排出量：包括糞便量和尿量。對尿失禁的病人應設法保留尿液，以求尿量準確；自行排尿者，應記錄每次尿量或?qū)⒚看文蛄考性谝粋€容器內(nèi)，定時測量記錄。對其他排出液，如胃腸減壓抽出液、嘔吐物、涌出物，穿刺液（如腦、腹腔穿刺抽出液）、引流液（如膽汁引流）等，也應作為排出量加以測量和記錄。

床頭應掛上記出入量的標志，便于工作人員了解和及時記錄。

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