梗阻性尿路疾病
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尿路的結(jié)構(gòu)或功能改變妨礙了正常尿流,有時(shí)可導(dǎo)致腎功能不全(梗阻性腎病).
梗阻性尿路疾病在任何年齡都很常見.有4%的病人在尸檢中發(fā)現(xiàn)存在腎盂積水(一種腎臟病變的結(jié)果),男女性別分布一樣.梗阻性尿路疾病更常見于年齡＞60歲的男性,因?yàn)?a href="/w/%E8%89%AF%E6%80%A7%E5%89%8D%E5%88%97%E8%85%BA%E5%A2%9E%E7%94%9F" title="良性前列腺增生" class="mw-redirect">良性前列腺增生和前列腺癌的發(fā)生率增加.在美國(guó),每1000人中有2人因梗阻性尿路疾病住院.
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梗阻性尿路疾病的病因
梗阻性尿路疾病可分為急性或慢性,部分或完全性,以及單側(cè)或雙側(cè)性的.可發(fā)生于從腎小管(管型,結(jié)晶)到尿道外口的任何水平,結(jié)果導(dǎo)致腔內(nèi)壓增高,尿瘀積,尿路感染和結(jié)石形成.
男性尿道梗阻可由良性前列腺增生,前列腺癌,慢性前列腺炎伴纖維化,異物,膀胱頸收縮或先天性尿道瓣膜引起.尿道和尿道口狹窄可以是后天性的也可以是先天性的.女性罕見尿道梗阻,但可繼發(fā)于腫瘤,放療,手術(shù)或使用泌尿道器械(通常是反復(fù)擴(kuò)張)發(fā)生.
梗阻性腎病(腎功能不全,腎衰或小管間質(zhì)損害)可由于腔內(nèi)壓增高,局部缺血或常常伴發(fā)尿路感染.炎癥性T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn),對(duì)反流尿Tamm-Horsfall粘蛋白的自身免疫反應(yīng)以及血管活性激素可能也參與對(duì)腎臟的損害.
病理學(xué)表現(xiàn)為集合管和遠(yuǎn)端腎小管擴(kuò)張以及慢性小管萎縮,而腎小球的損害輕微.梗阻性尿路疾病不出現(xiàn)尿路擴(kuò)張可發(fā)生于后腹膜腫瘤或纖維包裹集合系統(tǒng)；病變較輕,腎功能無損害,發(fā)生尿路梗阻3天之內(nèi)；集合系統(tǒng)順應(yīng)性相對(duì)較差不易擴(kuò)張.有2%的兒童可發(fā)生梗阻性尿路疾病,常有先天性尿路異常.
梗阻性尿路疾病的癥狀
在所有的不明原因腎功能不全的病人都應(yīng)考慮到梗阻性尿路疾病.病史可能會(huì)提示有良性前列腺增生或癌前病變或尿石形成的癥狀.
如提示有膀胱頸梗阻時(shí)(如恥骨上疼痛,膀胱可被捫及或老年男性不明原因的腎衰),應(yīng)先行膀胱插管.如果懷疑有尿道梗阻(如狹窄,瓣膜),為進(jìn)一步查明可能的原因及前列腺和膀胱病變的嚴(yán)重性,應(yīng)行膀胱尿道鏡和膀胱尿道造影檢查.
腹部超聲是大多數(shù)病人首選的檢查,因避免放射造影劑可能引起過敏和中毒的并發(fā)癥.但是,如果在診斷中僅考慮到輕微標(biāo)準(zhǔn)(集合系統(tǒng)顯影),假陽性率可達(dá)25%.聯(lián)合應(yīng)用超聲檢查,腹部X線平片,必要時(shí)CT可診斷出＞90%的梗阻性尿路疾病病人.
通過檢測(cè)到患側(cè)腎臟阻力指數(shù)增大(反映腎臟血管阻力增大),多普勒超聲檢查通?？稍\斷單側(cè)尿路梗阻.
在靜脈尿路造影,放射性核素腎臟掃描或逆行造影檢查技術(shù)前,應(yīng)給予病人適當(dāng)?shù)?a href="/w/%E5%88%A9%E5%B0%BF%E5%89%82" title="利尿劑" class="mw-redirect">利尿劑(如速尿0.5mg/kg靜脈注射)進(jìn)行利尿,以檢查腎盂積水的程度和排空時(shí)間的相對(duì)延長(zhǎng).
靜脈尿路造影能明確尿路梗阻的部位,可檢測(cè)伴隨的病變情況(如以前感染引起的腎盞變鈍,乳頭壞死),假陽性率非常低.但靜脈尿路造影操作麻煩且需放射造影劑.靜脈尿路造影主要用于存在鹿角型結(jié)石或多發(fā)性腎囊腫或腎盂旁囊腫(超聲和CT通常不能從腎盂積水中鑒別囊腫或結(jié)石時(shí))；當(dāng)CT不能明確梗阻的水平時(shí)；懷疑急性尿路梗阻是由結(jié)石,脫落的乳頭或血凝塊引起時(shí)篩查尿路梗阻.急性梗阻性尿路疾病時(shí)可不擴(kuò)張集合系統(tǒng),但若存在機(jī)械性梗阻因素(如結(jié)石),可定位.
順行或逆行腎盂造影通常用于解除尿路梗阻,而不是用來診斷.但是,當(dāng)病史強(qiáng)烈提示功能性或解剖學(xué)異常時(shí),即使沒有腎盂積水,排空時(shí)間延遲也可證實(shí)之.單脫水可延長(zhǎng)排空時(shí)間.當(dāng)腎盂造影檢查顯示一個(gè)腎臟無功能時(shí),放射性核素掃描能查明腎臟灌注情況及明確功能性腎實(shí)質(zhì).
因背部或腰部疼痛檢查發(fā)現(xiàn)有腎盂積水但沒有尿路梗阻的證據(jù)時(shí),可進(jìn)行無創(chuàng)性利尿后的腎造影檢查.如果腎圖結(jié)果陰性或不明確但病人有癥狀,應(yīng)進(jìn)行灌注壓流量檢查,經(jīng)皮插管進(jìn)入擴(kuò)張的腎盂,隨后以10ml/min的速度向腎盂內(nèi)注入液體.如果存在梗阻性尿路疾病,那么由于尿流的顯著增加,在腎臟掃描時(shí)可使放射性同位素的清洗速率減慢,在靜脈尿路造影中顯示集合系統(tǒng)進(jìn)一步擴(kuò)張,或在灌注中腎盂的壓力升高＞22mmHg.
腎圖或灌注檢查引起的疼痛與病人起初的主訴相似,可解釋為陽性結(jié)果.如果灌注檢查陰性,那么疼痛可能不是腎臟引起的.兩種檢查的假陽性和假陰性結(jié)果均常見.
梗阻性尿路疾病的診斷
梗阻性尿路疾病的檢查化驗(yàn)
1.尿液檢查：并發(fā)感染時(shí)，尿內(nèi)可有白細(xì)胞及膿細(xì)胞。中尿培養(yǎng)有非特異性細(xì)菌生長(zhǎng)。并發(fā)結(jié)石時(shí)尿內(nèi)有紅細(xì)胞。
2.膀胱鏡檢查：下尿路梗阻時(shí)，膀胱鏡檢查可發(fā)現(xiàn)前列腺增生，膀胱頸攣縮，膀胱結(jié)石及膀胱內(nèi)小梁、小房，憩室等病變。
3.尿路造影：并發(fā)結(jié)石時(shí)平片上可顯示不透光的結(jié)石陰影。上尿路梗阻時(shí)，患側(cè)常有腎積水。嚴(yán)重腎積水常致腎功能虧損而不顯影。輸尿管積水可顯示擴(kuò)大，迂曲等。下尿路梗阻時(shí)，膀胱輪廊不規(guī)則，有憩室時(shí)可顯示憩室的大小及部位。膀胱尿道造影可顯示尿道狹窄及瓣膜等病變。
4.B型超聲檢查：上尿路梗阻時(shí)，患側(cè)腎?？商降揭浩蕉?，提示患腎積水。并發(fā)結(jié)石時(shí)可探及結(jié)石及其聲影。下尿路梗阻時(shí)，膀胱內(nèi)可測(cè)得不同程度的殘余尿。
5.CT掃描檢查：上尿路梗阻時(shí)，CT掃描除能測(cè)得患腎積水外，尚能測(cè)定患腎皮質(zhì)的厚度，對(duì)決定治療方案有重要參考價(jià)值。CT掃描尚可檢測(cè)結(jié)石影，有時(shí)亦可發(fā)現(xiàn)腎盂及輸尿管腫瘤。
6.腎功能檢查：梗阻早期，腎功能常無改變。單側(cè)上尿路梗阻常致患側(cè)腎功能減退，可由靛胭脂試驗(yàn)，同位素腎圖及靜脈尿路造影提示。長(zhǎng)期兩側(cè)上尿路梗阻及下尿路硬阻時(shí)，可致兩側(cè)腎功能不全，血尿素氮及肌酐升高。同位素腎圖可顯示患腎功能受損或梗阻性腎圖。 7.尿流動(dòng)力學(xué)檢查：下尿路梗阻時(shí)，最大尿流率降低（＜10ml/sec＝，排尿期膀胱內(nèi)壓明顯增高（＞70cm水柱）。
梗阻性尿路疾病的鑒別診斷
前列腺肥大、腫瘤、或者神經(jīng)源性造成的尿潴留相鑒別。
梗阻性尿路疾病的并發(fā)癥
膀胱內(nèi)潴尿、輸尿管積水、腎盂積水、腎乳頭壞死是常見并發(fā)癥。
梗阻性尿路疾病的西醫(yī)治療
大多數(shù)病例可被糾正,但治療不及時(shí)可導(dǎo)致不可逆的腎臟損傷.
預(yù)后視引起尿路梗阻的病變情況及是否存在尿路感染而不同.一般來說,輸尿管結(jié)石引起的急性腎衰是可逆的,腎功能可充分地恢復(fù).而在慢性進(jìn)行性的梗阻性尿路疾病,腎功能不全可以是部分或不可逆的.當(dāng)及時(shí)給予充分的治療時(shí),腎功能的預(yù)后較好.
治療包括采用藥物(如前列腺癌的激素治療),器械(如內(nèi)鏡,碎石)或手術(shù)排除梗阻.如腎功能受損,尿路感染持續(xù)或疼痛明顯,應(yīng)對(duì)腎盂積水進(jìn)行迅速引流.對(duì)嚴(yán)重的梗阻性尿路疾病,尿路感染和結(jié)石(參見第221節(jié))可能需行暫時(shí)性引流.經(jīng)皮技術(shù)可用于大多數(shù)病例.下尿路梗阻可能需行導(dǎo)尿管引流或作尿流改道.對(duì)某些病人可內(nèi)置豬尾巴輸尿管導(dǎo)管作急性或長(zhǎng)期引流.必須對(duì)尿路感染和腎衰進(jìn)行積極治療.
有疼痛和利尿后腎圖陽性的病人,應(yīng)考慮手術(shù)治療.而對(duì)無癥狀病人在利尿后腎圖陽性但腎功能正?；蚶蚝竽I圖陰性的無需治療.
梗阻性尿路疾病的護(hù)理
根據(jù)病因而定，結(jié)石可用震波碎石方法而去除，一般對(duì)結(jié)石7～15mm大小者較有效。在輸尿管中下段結(jié)石經(jīng)保守治療（飲水、中藥等）后仍無效者應(yīng)采用在膀胱鏡下逆行取石方法，有時(shí)明日影響腎功能或用上法不能成功者則需外科手術(shù)去除。抗生素常常需要同時(shí)使用，不少梗阻性腎病梗阻并不完全，但因繼發(fā)感染造成水腫，炎癥分泌物阻塞等可以梗阻變得更明顯，經(jīng)抗生素使用后，梗阻可以明顯好轉(zhuǎn)，但使用劑量及選擇用藥需依據(jù)培養(yǎng)及腎功能情況而加以調(diào)整。由腫瘤等原因引起者需應(yīng)用化療或外科手術(shù)處理。梗阻后所出現(xiàn)的多尿等造成水、電解質(zhì)等障礙應(yīng)及時(shí)予以糾正。
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