急診醫(yī)學(xué)/出血患者的臨床和實(shí)驗(yàn)室判斷
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正常情況下，凝血、抗凝血、纖溶系統(tǒng)三者之間存在著一種微妙的平衡，既保證機(jī)體的有效止血，又不發(fā)生過(guò)度的血栓形成（圖41-2）。任何一個(gè)系統(tǒng)發(fā)生異常即可造成出血或血栓形成的病理情況。因此，止血機(jī)制異?？捎卸喾N原因。在呈現(xiàn)出血情況時(shí)首先要判斷是否屬于局部組織損害（如潰瘍病）抑或止血異常。
圖41-2 凝血、抗凝血與纖溶的平衡機(jī)制
（一）臨床判斷 輕度止血異常往往有外傷或局部病變時(shí)才顯露出來(lái)。靜脈穿刺部位的持續(xù)滲血，壓迫部位的廣泛紫癜，引流管的持續(xù)失血，均提示患者的止血功能可能發(fā)生異常。止血異常的常見(jiàn)病因見(jiàn)表41-1，大致可分為先天性或后天獲得性。仔細(xì)地詢問(wèn)病史和體檢將可提供臨床線索。病史和體檢應(yīng)包括下列幾方面。①出血的特點(diǎn)：自發(fā)抑或外傷誘發(fā)，初發(fā)抑或終生性，發(fā)生頻率，嚴(yán)重程度；②出血家族史：有否性聯(lián)遺傳，遺傳方式；③過(guò)去及目前的治療：藥物誘發(fā)，如阿司匹林、雙香豆素類、腫瘤化療，輸血療效等。④同時(shí)存在的全身性疾病：如白血病、尿毒癥、肝病、感染、腫瘤等。
表41-1 止血異常的病因
| 1．血小板減少 |
| 2．血小板功能異常 |
| 3．血管壁缺陷 |
| 4．凝血因子缺乏 |
| 5．纖溶過(guò)盛 |
| 6．復(fù)合缺陷 |
（二）實(shí)驗(yàn)室篩選 為進(jìn)一步確定止血缺陷的性質(zhì)，還需要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果（表41-2）。
表41-2 實(shí)驗(yàn)室篩選試驗(yàn)的臨床意義
| 試驗(yàn)異常 | 缺陷 | 疾病 |
| plat↓或plat↓BT↑ | 血小板減少 | ITP或其他 |
| plat↑ | 血小板增多 | 骨髓增生癥或其他 |
| BT↑ | 血小板功能不良 | 阿司匹林，尿毒癥，VWD |
| PTT↑ | 內(nèi)凝系 | 血友病（FⅧ:C↓，少數(shù)↓Ⅸ或↓Ⅸ，肝素治療） |
| PT↑ | 外凝系 | ↓因子Ⅶ（少見(jiàn)） |
| PT↑,PTT↑ | 外凝系 | 維生素K缺乏、香豆素類藥物、肝病、肝素治療 |
| Fib↓ | 低纖維蛋白原血癥 | ↓纖維蛋白原（少見(jiàn)） |
| Fib↓,PT↑(IPTT↑) | 纖溶 | DIC，原發(fā)性纖溶 |
| BT↑PTT↑ | 復(fù)合性缺陷 | VWD |
| plat↓,PT↑,Fib↓(PTT±↑) | 復(fù)合性缺陷 | DIC，肝病 |
| 所有試驗(yàn)正常 | ？ | 止血功能正常，過(guò)敏性血管炎、維生素C缺乏、異常蛋白血癥或其他 |
注 plat：血小板數(shù) Fib：纖維蛋白原
BT：出血時(shí)間 DIC：彌散性血管內(nèi)凝血
PTT：部分凝血活酶時(shí)間 VWD：血管性假血友病
PT：凝血酶原時(shí)間
1．血小板計(jì)數(shù) 大多數(shù)醫(yī)院采用光學(xué)鏡計(jì)數(shù)，正常值為（100～350）×109/L，血小板數(shù)在（70～90）×109/L之間可無(wú)出血癥狀，如果無(wú)血小板計(jì)數(shù)的條件，可用血涂片估計(jì)法，正常時(shí)血小板：紅細(xì)胞為1:20。
2．出血時(shí)間（bleedingtime,BT） 反映血小板形成初期止血栓的能力，取決于血小板的數(shù)量和功能。平板出血時(shí)間能較正確地反映血小板功能狀況。方法：在維持5.33kPa(40mmHg)血壓的狀況下，在前臂皮膚劃一5mm長(zhǎng)、1mm深的破口。每30s間歇以濾紙吸干血滴。在血小板數(shù)高于100×109/L時(shí)，出血時(shí)間超過(guò)8min，認(rèn)為血小板有數(shù)量或質(zhì)的異常。出血時(shí)間不受抗凝藥或凝血因子的影響。
3．凝血酶原時(shí)間（prothrombintime,PT） 血漿中加入過(guò)量的組織凝血活酶（兔腦浸出液）和Ca2+，測(cè)得的凝固時(shí)間。反映外凝系的完整性。正常值12～14s，比正常對(duì)照高出3s以上有診斷意義。常用于口服抗凝治療的監(jiān)察。
4．部分凝血活酶時(shí)間（partialthromboplestin time,PTT） 是內(nèi)源性凝血系及共同通路的凝血因子的篩選試驗(yàn)。血漿中加入不完全的組織凝血活酶，如腦磷脂，并加入細(xì)微的帶負(fù)電荷的表面（白陶土）使內(nèi)凝系Ⅻ激活。正常值25～40s。延長(zhǎng)則反映除因子Ⅶ、ⅩⅢ以外的任何一種凝血因子的缺乏。
5．正常血漿的混合 如果延長(zhǎng)的PT、PTT不能被1:1混合的病人血漿和正常血漿所糾正，則說(shuō)明循環(huán)中存在凝血抑制物。延長(zhǎng)的凝血時(shí)間可被完全糾正則說(shuō)明凝血因子缺乏。
6．凝血因子水平測(cè)定 把患者血漿和缺乏某一因子的血漿以一定比例混合測(cè)得的凝固時(shí)間，與同樣稀釋度的正?；旌涎獫{相比較，從正常曲線上測(cè)得患者血漿中某一因子的水平，以正常血漿的%來(lái)表示。正常值約50%～150%。
7．凝血酶凝固時(shí)間（thrombintime,TT）患者血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化的凝血酶，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白的時(shí)間。反映纖維蛋白原的量和質(zhì)，以及凝血第三階段的有關(guān)因素。正常值20s，較正常對(duì)照延長(zhǎng)5s以上有意義。延長(zhǎng)見(jiàn)于類肝素樣抗凝物質(zhì)增加，AT-Ⅲ活性顯著增加，纖維蛋白原質(zhì)和量的異常，DIC和原發(fā)性纖溶。
8．纖維蛋白裂解產(chǎn)物（fibrindegradation products,FDP） 當(dāng)纖溶系過(guò)度激活時(shí)產(chǎn)生FDP。常是DIC和原發(fā)性纖溶的標(biāo)志。正常值低于20mg/L。
9．纖維蛋白原水平（fibrinogenlevel） 有幾種方法測(cè)定，或用凝血酶凝固時(shí)間來(lái)粗略反映。正常值2B～4g/L。
10．纖維蛋白穩(wěn)定因子（因子ⅩⅢ）定性 缺少癥很少見(jiàn)，分為先天性和獲得性。有自發(fā)性出血傾向，但其他止血機(jī)制試驗(yàn)都正常?；颊叩睦w維蛋白凝塊很不牢固，極易溶解于1%醋酸和30%尿素溶液。
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