頻繁嘔吐及便秘
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頻繁嘔吐及便秘是腹內(nèi)疝的常見(jiàn)癥狀。腹內(nèi)臟器自其原來(lái)的位置，經(jīng)過(guò)腹腔內(nèi)一個(gè)正常或異常的孔道或裂隙脫位到一個(gè)異常的腔隙者稱為腹內(nèi)疝。
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頻繁嘔吐及便秘的原因
按致病因素，腹內(nèi)疝有原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。
(1)原發(fā)性腹內(nèi)疝(primary intraperitoneal hernias)：是腹腔臟器突入先天性腹內(nèi)孔隙而引致的腹內(nèi)疝。
①后腹膜疝：后腹膜疝主要是由于胚胎發(fā)育期小腸旋轉(zhuǎn)的正常過(guò)程改變的結(jié)果，如十二指腸旁疝、盲腸旁疝、乙狀結(jié)腸間疝及膀胱上疝等
②先天性異常裂孔疝：由于腸系膜或網(wǎng)膜先天存在薄弱區(qū)域或血管結(jié)構(gòu)異常，在腹壓增加情況下，該薄弱處破裂形成內(nèi)疝，如先天性腸系膜裂孔疝、網(wǎng)膜裂孔疝和闊韌帶裂孔疝等
Zimmerman等認(rèn)為后腹膜疝是真正腹內(nèi)疝，而后者不具有疝囊而非真正內(nèi)疝而Pennell認(rèn)為后者屬機(jī)能性內(nèi)疝(functional internal hernia)。由于手術(shù)造成的后天性腹內(nèi)間隙疝，如胃切除后空腸、橫結(jié)腸系膜間隙疝，Miles手術(shù)后乙狀結(jié)腸造瘺段與側(cè)腹壁間隙疝等也應(yīng)屬于機(jī)能性內(nèi)疝。
(2)繼發(fā)性腹內(nèi)疝(secondary intraperitoneal hernias)：是指繼腹部手術(shù)或腹部創(chuàng)傷和感染后形成非正常的、病理性的孔隙，在某種情況下，腸管突入其中而引致的內(nèi)疝。包括：胃大部切除術(shù)后內(nèi)疝、膽總管空腸Roux-en-y吻合術(shù)后內(nèi)疝、直腸癌根治術(shù)后內(nèi)疝以及腹腔內(nèi)粘連型內(nèi)疝等等。
發(fā)病機(jī)制
在胚胎發(fā)育過(guò)程中，中腸逆時(shí)鐘旋轉(zhuǎn)270°后盲腸固定于右髂窩部中腸系膜根部與后腹膜融合并在十二指腸旁、盲腸旁和乙狀結(jié)腸系膜根部等處形成腹膜皺褶或稱隱窩。如隱窩大而深，或網(wǎng)膜囊(小腹膜腔)形成過(guò)程中留下的孔道(Winslow孔)較寬，腸管可由此疝入。10周后的胚胎，中腸返回腹腔時(shí)小腸亦可疝入中腸襻系膜，形成內(nèi)疝。
此外，醫(yī)源性創(chuàng)傷外傷或感染等造成臟器和組織的部分缺損、移位、粘連等改變了機(jī)體的正常解剖關(guān)系，產(chǎn)生新的空隙，增加了腹腔臟器和組織的活動(dòng)空間當(dāng)腹腔內(nèi)壓力增大時(shí)(如妊娠、腹水擠壓、劇烈活動(dòng)等)，小腸、大網(wǎng)膜橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸等一些活動(dòng)范圍較大的器官或組織即可被擠入孔隙之中引致繼發(fā)性腹內(nèi)疝。
若大量腸系膜、腸管疝入狹小的孔隙，即難以自行復(fù)位，從而發(fā)生疝內(nèi)容物嵌頓隨著嵌頓腸壁靜脈回流受阻，腸壁水腫、腸腔擴(kuò)張，逐漸發(fā)生腸壁絞窄壞死、穿孔和腹腔感染，嚴(yán)重者出現(xiàn)全身中毒癥狀。
頻繁嘔吐及便秘的診斷
腹內(nèi)疝臨床少見(jiàn)主要表現(xiàn)為機(jī)械性腸梗阻。臨床癥狀無(wú)特異術(shù)前診斷相當(dāng)困難，往往因腸梗阻剖腹探查后才明確診斷。加強(qiáng)對(duì)腹內(nèi)疝的認(rèn)識(shí)及其警覺(jué)性，熟悉其癥狀體征，對(duì)腸梗阻病人應(yīng)高度警惕腹內(nèi)疝的可能。
1.病史
(1)病人曾有慢性、不完全性或完全性腸梗阻病史，如間歇性上腹痛、惡心嘔吐腹脹等，進(jìn)食后不見(jiàn)緩解反而加重，軀干過(guò)伸或前屈均能加重癥狀，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)或癥狀體征消失。
(2)在一般慢性腸梗阻的基礎(chǔ)上突然轉(zhuǎn)為急性完全性梗阻又不能用其他原因解釋。
(3)發(fā)病較突然且急劇、腹部觸及腫塊，過(guò)去無(wú)腹部包塊病史，能夠排除腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腸腫瘤等其他原因引起的腸梗阻。
(4)急性腸梗阻病人，有上述臨床表現(xiàn)，有慢性腹痛史而無(wú)手術(shù)史者，應(yīng)考慮先天性腹內(nèi)疝可能如有胃腸手術(shù)史則應(yīng)考慮后天性腹內(nèi)疝的可能。
2.臨床特點(diǎn)
(1)腹痛：繼發(fā)于腹部手術(shù)后的內(nèi)疝有劇烈腹痛;伴有絞窄性腸梗阻癥狀，腹痛呈持續(xù)性并陣發(fā)性加重;網(wǎng)膜囊疝、隱窩疝可引起慢性單純性腸梗阻，多為反復(fù)發(fā)作的輕度腹痛。
(2)嘔吐和便秘：十二指腸旁疝、胃大部切除術(shù)后等高位內(nèi)疝有頻繁嘔吐及便秘。隱窩疝、網(wǎng)膜囊疝等非嵌頓性腹內(nèi)疝則多無(wú)惡心嘔吐和便秘。
(3)腹脹及腫塊：低位腸管的嵌頓性腹內(nèi)疝可引起腹脹網(wǎng)膜囊疝、十二指腸旁疝偶可在上腹部形成腫塊及局限性腹脹，且叩診呈鼓音，其他類型的內(nèi)疝多不能觸及腫塊。
(4)腹部手術(shù)后內(nèi)疝：多于腸功能恢復(fù)并開(kāi)始進(jìn)食時(shí)，突發(fā)劇烈腹痛嘔吐、停止排便排氣，并有面色蒼白、脈率加快及四肢發(fā)涼等休克癥狀和腹膜刺激征。
3.輔助診斷
X線鋇劑造影有助于內(nèi)疝的診斷，并可明確內(nèi)疝的部位和類型。為避免加重腸梗阻可選用較為安全的水溶性碘劑進(jìn)行造影。腸梗阻形成后，腹部X線平片可顯示出多個(gè)液平。腸系膜血管造影的可輔助診斷。B超檢查可在腹內(nèi)某一部位探測(cè)到異常積氣或見(jiàn)一團(tuán)小腸襻聚集在一起，不易被推移，與裝在一個(gè)袋內(nèi)相似。
頻繁嘔吐及便秘的鑒別診斷
腹內(nèi)疝時(shí)引起胃腸道梗阻，開(kāi)始多為單純性，進(jìn)而成為絞窄性。內(nèi)疝多不易做出正確診斷往往須經(jīng)剖腹探查才能明確。因此，疑為本病時(shí)，首先應(yīng)與其他常見(jiàn)的腸梗阻相鑒別。小網(wǎng)膜囊疝、十二指腸旁疝早期有陣發(fā)性絞痛伴惡心嘔吐還應(yīng)與膽石癥急性胃扭轉(zhuǎn)、急性胰腺炎等鑒別。
腹內(nèi)疝臨床少見(jiàn)主要表現(xiàn)為機(jī)械性腸梗阻。臨床癥狀無(wú)特異術(shù)前診斷相當(dāng)困難，往往因腸梗阻剖腹探查后才明確診斷。加強(qiáng)對(duì)腹內(nèi)疝的認(rèn)識(shí)及其警覺(jué)性，熟悉其癥狀體征，對(duì)腸梗阻病人應(yīng)高度警惕腹內(nèi)疝的可能。
1.病史
(1)病人曾有慢性、不完全性或完全性腸梗阻病史，如間歇性上腹痛、惡心嘔吐腹脹等，進(jìn)食后不見(jiàn)緩解反而加重，軀干過(guò)伸或前屈均能加重癥狀，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)或癥狀體征消失。
(2)在一般慢性腸梗阻的基礎(chǔ)上突然轉(zhuǎn)為急性完全性梗阻又不能用其他原因解釋。
(3)發(fā)病較突然且急劇、腹部觸及腫塊，過(guò)去無(wú)腹部包塊病史，能夠排除腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腸腫瘤等其他原因引起的腸梗阻。
(4)急性腸梗阻病人，有上述臨床表現(xiàn)，有慢性腹痛史而無(wú)手術(shù)史者，應(yīng)考慮先天性腹內(nèi)疝可能如有胃腸手術(shù)史則應(yīng)考慮后天性腹內(nèi)疝的可能。
2.臨床特點(diǎn)
(1)腹痛：繼發(fā)于腹部手術(shù)后的內(nèi)疝有劇烈腹痛;伴有絞窄性腸梗阻癥狀，腹痛呈持續(xù)性并陣發(fā)性加重;網(wǎng)膜囊疝、隱窩疝可引起慢性單純性腸梗阻，多為反復(fù)發(fā)作的輕度腹痛。
(2)嘔吐和便秘：十二指腸旁疝、胃大部切除術(shù)后等高位內(nèi)疝有頻繁嘔吐及便秘。隱窩疝、網(wǎng)膜囊疝等非嵌頓性腹內(nèi)疝則多無(wú)惡心嘔吐和便秘。
(3)腹脹及腫塊：低位腸管的嵌頓性腹內(nèi)疝可引起腹脹網(wǎng)膜囊疝、十二指腸旁疝偶可在上腹部形成腫塊及局限性腹脹，且叩診呈鼓音，其他類型的內(nèi)疝多不能觸及腫塊。
(4)腹部手術(shù)后內(nèi)疝：多于腸功能恢復(fù)并開(kāi)始進(jìn)食時(shí)，突發(fā)劇烈腹痛嘔吐、停止排便排氣，并有面色蒼白、脈率加快及四肢發(fā)涼等休克癥狀和腹膜刺激征。
3.輔助診斷
X線鋇劑造影有助于內(nèi)疝的診斷，并可明確內(nèi)疝的部位和類型。為避免加重腸梗阻可選用較為安全的水溶性碘劑進(jìn)行造影。腸梗阻形成后，腹部X線平片可顯示出多個(gè)液平。腸系膜血管造影的可輔助診斷。B超檢查可在腹內(nèi)某一部位探測(cè)到異常積氣或見(jiàn)一團(tuán)小腸襻聚集在一起，不易被推移，與裝在一個(gè)袋內(nèi)相似。
頻繁嘔吐及便秘的治療和預(yù)防方法
腹內(nèi)疝-治療
腹內(nèi)疝所引起的急性腸梗阻可能在短期內(nèi)導(dǎo)致腸管絞窄和壞死。一旦疑及此病，應(yīng)立即手術(shù)。
1.術(shù)前準(zhǔn)備 胃腸減壓，充分補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。
2.手術(shù)要點(diǎn) 用手輕柔地?cái)U(kuò)張疝環(huán)，以擠壓和牽引相結(jié)合的手法，小心而緩慢地復(fù)位腸襻;如腸管膨脹嚴(yán)重，可切開(kāi)疝囊抽吸出腸襻內(nèi)的氣、液體并分離粘連有助于復(fù)位。修補(bǔ)擴(kuò)張疝環(huán)或系膜裂孔。
腹內(nèi)疝-預(yù)防
醫(yī)源性創(chuàng)傷形成的異常解剖是引致繼發(fā)性腹內(nèi)疝的重要因素，且易導(dǎo)致腸梗阻的發(fā)生。因此應(yīng)有針對(duì)性地采取有效措施：手術(shù)部位的創(chuàng)面、臟器不宜長(zhǎng)時(shí)間暴露于腹腔外，要以濕棉墊保護(hù)覆蓋;創(chuàng)面要縫閉光滑，且不留孔隙;各種吻合口要符合生理要求，無(wú)張力;完善腹部術(shù)前的準(zhǔn)備和術(shù)后有效的各種處理，保證胃腸減壓通暢;胃腸術(shù)后短時(shí)間內(nèi)嚴(yán)禁暴飲暴食和負(fù)重;避免長(zhǎng)時(shí)間臥床，應(yīng)及早下地活動(dòng)等。
病人與醫(yī)生的積極配合，可保證措施的有效落實(shí)，對(duì)避免腹內(nèi)疝的形成有重要作用。
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