尿酸性腎病
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尿酸性腎病Uric Acid Nephropathy （腎內(nèi)科）
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疾病概述
尿酸性腎病是由于血尿酸產(chǎn)生過多或排泄減少形成高尿酸血癥所致的腎損害，通常稱為痛風(fēng)腎病，臨床表現(xiàn)可有尿酸結(jié)石，小分子蛋白尿、水腫、夜尿、高血壓、血、尿尿酸升高及腎小管功能損害。 本病西方國家常見，國內(nèi)以北方多見，無明顯的季節(jié)性，肥胖、喜肉食及酗酒者發(fā)病率高。男女之比為9:1，85％為中老年人。本病如能早期診斷并給予恰當(dāng)?shù)闹委煟刂聘吣蛩嵫Y和保護腎功能），腎臟病變可減輕或停止發(fā)展，如延誤治療或治療不當(dāng)，則病情可惡化并發(fā)展為終末期腎功能衰竭而需要透析治療?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
1.腎外表現(xiàn)：關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、痛風(fēng)結(jié)節(jié)、高脂血癥、高血壓及心力衰竭等。
2.腎臟損害表現(xiàn)：水腫、蛋白尿、高血壓、夜尿；有腎結(jié)石者表現(xiàn)為腰痛、血尿或尿頻、尿急、尿痛和發(fā)熱。
尿酸性腎病可有兩種腎損害：①形成尿路結(jié)石；②尿酸所致腎實質(zhì)損害。這兩種腎損害亦可同時并存，其臨床表現(xiàn)有以下三種：
（1）慢性高尿酸血癥：多見于中年以上男性。多伴有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石；腎損害早期表現(xiàn)為輕度蛋白尿，少量紅細(xì)胞及尿濃縮功能減退；后期有高血壓、腎功能減退，少數(shù)導(dǎo)致尿毒癥。腎活儉可見髓質(zhì)內(nèi)有放射狀針形尿酸結(jié)晶及腎間質(zhì)慢性炎癥改變。
（2）急性尿酸性腎?。浩鸩〖?，多見于骨髓增殖性疾病及惡性腫瘤放療、化療后。臨床表現(xiàn)為少尿甚至無尿，以及腎功能急劇惡化（即急性腎功能衰竭）。尿中可見大量尿酸結(jié)晶和紅細(xì)胞。如不及時治療，則病情繼續(xù)惡化，患者最終死于腎功能衰竭。
（3）尿酸性結(jié)石：多無癥狀，可發(fā)生血尿，伴或不伴腎絞痛，結(jié)石為透光性，腹部平片多顯示不出，往往要經(jīng)過靜脈腎盂造影才能發(fā)現(xiàn)。尿石成分為尿酸或其鹽類?！ ?/p>
疾病病因
尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，存在于血液和組織間液中，它在pH7.4時主要以尿酸鈉的形式 。人體尿酸有2／3通過腎小球濾過，以尿酸鹽形式從腎臟排出，其余1／3由腸道細(xì)菌分解為尿素，或由尿酸酶作用進一步氧化成較易溶解的尿囊素排出。嘌呤代謝失常導(dǎo)致尿酸產(chǎn)生過多而排泄減少，遂引起高尿酸血癥(大于330μmol.L-1)。尿酸性腎病的尿酸及其鹽類沉積于腎臟所產(chǎn)生的病理及臨床表現(xiàn)。尿酸產(chǎn)生過多的原因除嘌呤類物質(zhì)生成過多，使體內(nèi)合成嘌呤類物質(zhì)經(jīng)次黃嘌呤轉(zhuǎn)化外，尚有由于惡性腫瘤在化學(xué)和放射治療后，組織核酸分解過多以及大量攝入高嘌呤食物，增加了外源性嘌呤而產(chǎn)生尿酸過多和高尿酸血癥。正常飲食中每日含嘌呤600～1000毫克。尿酸排泄障礙亦是導(dǎo)致高尿酸血癥原因之一，尿酸除由腎小球濾過外，腎小管也參予尿酸原 重吸收和分泌，因此除特發(fā)性高尿酸血癥外，各種腎臟疾病引起的腎功能減退，使濾過或分泌尿酸的機能損害而形成血尿酸過高?！ ?/p>
診斷依據(jù)
1.30歲以上男性患者較多，常有家族遺傳史；
2.常有關(guān)節(jié)病變；
3.尿呈酸性，尿蛋白輕微，腎小球及腎小管功能多有損害；
4.尿中常見魚仔樣砂粒，鏡檢呈雙折光尿酸結(jié)晶。亦有排黃褐色結(jié)石者，分析成分為尿酸，X線能透過，故有陰性結(jié)石之稱。
5.尿尿酸〉4．17mmol／L（〉700mg／dl），血尿酸〉390umol／L（〉6．5mg／dl）。
治療
治療原則：1.低嘌呤飲食（少食心、肝、腎臟、沙丁魚及酒類等）。 2.大量飲水：保持尿量〉2000ml／日。 3.堿化尿液：口服或靜滴碳酸氫鈉。 4.避免使用抑制尿酸排泄的藥物如速尿或噻嗪類利尿劑。 5.可應(yīng)用抑制尿酸生成和增加尿酸排泄的藥物。 6.有腎結(jié)石和積水者請外科協(xié)助治療。 7.急性腎功能衰竭及終末期腎衰患者行透析治療。
用藥原則：1.單純的典型的高尿酸血癥腎病患者，治療以低嘌呤飲食、多飲水、保持尿量、堿化尿液及應(yīng)用抑制尿酸生成和促進尿酸排泄藥物即可。 2.如合并有腎或輸尿管結(jié)石，合并腎積水者應(yīng)盡快請泌尿外科協(xié)助診治。 3.合并感染者積極應(yīng)用抗生素。 4.發(fā)展至慢性腎功能不全患者，按尿毒癥治療，必要時透析（包括血液透析和腹膜透析）。
療效評價：1.治愈：癥狀體征消失，血、尿尿酸正常，尿檢查正常； 2.好轉(zhuǎn)：癥狀體征基本消失，血尿尿酸下降； 3.未愈：癥狀體征無消失，血尿尿酸不下降?！ ?/p>
預(yù)防常識
尿酸性腎病，是原發(fā)或繼發(fā)性高尿酸血癥所致的腎損害，其中腫瘤化療、放療是一重要的繼發(fā)原因，因此腫瘤化療、放療者應(yīng)注意預(yù)防。本病易誤診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病，故有關(guān)節(jié)痛者，應(yīng)常規(guī)檢查血、尿尿酸。關(guān)節(jié)痛呈“夜間發(fā)作、白天消失、晝夜分明”特征性表現(xiàn)，夜尿是腎臟受損的最早表現(xiàn)。戒酒（尤其是啤酒）、多飲水、口服小蘇打是治療的基本方法。慎重應(yīng)用噻嗪類利尿劑如雙氫克尿塞。
尿酸腎病病人的飲食
尿酸腎病病人的飲食主要是針對其高尿酸血癥來決定其飲食治療原則。
(1)應(yīng)多食用含水量高的食物，如西瓜等各種含水量較高的瓜類水果，以利于尿酸的排出，最好每天飲用大量水分，能保持2000～3000毫升左右，以維持一定的尿量，這是整個飲食治療中較為重要的一環(huán)。
(2)酒精飲料可使腎臟排出尿酸減少，必需嚴(yán)加控制。
(3)多選用蔬菜、水果等堿性食物，特別是高鉀低鈉的堿性蔬菜，既有利尿作用，又能促進尿酸鹽溶解和排泄。
(4)食物以蒸、煮、燉、氽、燴等用油量較少的烹調(diào)方法為宜。｛尿酸性腎病的飲食療法｝
(5)尿酸血癥：痛風(fēng)病人應(yīng)長期控制嘌呤的進食量，發(fā)作時應(yīng)食用忌嘌呤飲食。一般情況下，每周可采用2天忌嘌呤飲食，5天低嘌呤飲食，低嘌呤飲食一天嘌呤的攝入量應(yīng)限制在100～150毫克以內(nèi)。低嘌呤飲食中即使采用含嘌呤低的食物或允許少量食用的某些魚、肉、雞等葷菜，烹調(diào)時也應(yīng)先用大湯生煮，這樣可有50%左右的嘌呤溶解在湯內(nèi)，然后棄湯食用，以減少嘌呤的攝入量。
(6)長期交替使用忌嘌呤與低嘌呤飲食時，限制了肉類，內(nèi)臟及豆制品等，應(yīng)適當(dāng)補充鐵劑、維生素B族、維生素C、維生素E等。
(7)患痛風(fēng)者常肥胖，總熱量宜較正常飲食略低10%～15%，以免體重增加，根據(jù)工作情況一般以每日每公斤體重25～30千卡(105～126千焦)計算。
(8)限制蛋白質(zhì)的進食量以免增加體內(nèi)尿酸的形成，蛋白質(zhì)的需要量以0.8～1.0克/公斤體 重計算較為適宜。當(dāng)腎功能受損時，則可根據(jù)病變情況適當(dāng)調(diào)整，出現(xiàn)蛋白尿時，以患者血漿蛋白濃度和尿蛋白丟失量決定蛋白質(zhì)用量，一般尿蛋白量少者可不予調(diào)整。如出現(xiàn)氮血癥則采用低蛋白低嘌呤飲食。
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